Verenvuotoinen sokki

Shock on kehon yleinen epäspesifinen reaktio liiallisiin (vahvuus tai kesto) vahingollisiin vaikutuksiin. Verenvuotokuurin kehittymisen tapauksessa tällainen vaikutus voi olla akuutti, eikä sitä voida korvata hyvissä ajoin veren menetyksestä, joka johtaa hypovolemiaan. Yleensä verenvuotokoke vaatii BCC-arvon laskua yli 15–20%.

SYNONYYMIT

LUOKITTELU

Verenhukka:

  • lievä - bcc-arvon lasku 20%;
  • kohtalainen - heikentyneen pitoisuuden lasku 35–40%;
  • vaikea - bcc-arvon lasku yli 40%.

Ratkaisevaa tässä on veren menetyksen määrä..

Algover-sokki-indeksin mukaan (jako jakamalla syke systolisella verenpaineella, normaalisti se on pienempi kuin 1)

  • Lievä shokki - indeksi 1.0–1.1.
  • Keskitasoinen - indeksi 1.5.
  • Vaikea - Hakemisto 2.
  • Äärimmäinen vakavuus - indeksi 2.5.

Kliinisten oireiden mukaan (mukaan G.Ya. Ryabov).

  • Kompensoitu verenvuotokori - kohtalainen takykardia, valtimohypotensio on heikko tai puuttuu. Laskimonsisäinen hypotensio, kohtalainen hengenahdistus fyysisellä rasituksella, oliguria, raajojen jäähdytys havaitaan. Verenhukan suhteen tämä vaihe vastaa lievää astetta ensimmäisessä luokituksessa.
  • Dekompensoitu palautuva verenvuotokoko - syke 120–140 lyöntiä minuutissa, systolinen verenpaine alle 100 mm Hg, matala pulssipaine, matala CVP, hengenahdistus levossa, vaikea oliguria (alle 20 ml tunnissa), kalpeus, syanoosi, kylmä hiki levoton käyttäytyminen. Verenhukan määrä vastaa yleensä ensimmäisen luokituksen keskimääräistä astetta.
  • Peruuttamaton verenvuotokoke. Jatkuva pitkittynyt hypotensio, systolinen verenpaine alle 60 mm Hg, syke yli 140 lyöntiä minuutissa, negatiivinen CVP, vaikea hengenahdistus, anuria, tajuttomuus. Verenhukan määrä - yli 40% BCC: stä.

syyoppi

Tärkein etiologinen tekijä hemorragisisen sokin kehittymisessä on verenmenetyksen oikea-aikainen täydennys, joka ylittää 15–20% BCC: stä. Gynekologisessa käytännössä keskeytynyt kohdunulkoinen raskaus johtaa useimmiten tähän tilaan, erityisesti munanjohtimen repeämään; mitä lähemmäksi kohtua, putken eheyttä rikotaan, sitä suurempi on hemoperitoneumin tilavuus. Muita patologisia tiloja, kuten:

  • munasarjan apopleksia;
  • onkologiset sairaudet;
  • septiset prosessit, jotka liittyvät massiiviseen kudosnekroosiin ja verisuonten eroosioon;
  • sukupuolielinten vammat.

Vaikuttavat tekijät ovat:

  • alkuperäinen hypovolemia sydämen vajaatoiminnan, kuumeen jne.;
  • iatrogeeninen hypovolemia, joka johtuu diureettien, ganglionisalpaajien käytöstä ja jotka johtuvat epi- ja epiduraalisesta anestesiasta;
  • verenhukan määrän ja nopeuden virheellinen arviointi, taktiset virheet täydentämisessä, hemostaasijärjestelmän tilan riittämätön arviointi ja sen häiriöiden myöhäinen korjaaminen, verenvuotoa lopettavien keinojen ennenaikainen valinta, sairaanhoidon aikana syntyneet komplikaatiot.

KEHITYSMEKANISMI

Verenvuotoisen sokin laukaisumekanismi on akuutti peruuttamaton verenhukka, mikä johtaa BCC: n laskuun 15–20% tai enemmän, ts. aiheuttaa hypovolemiaa, samanaikaisesti laskimoiden palautumisen ja sydämen tuotannon vähentyessä. Vasteena BCC: n monimuotoiselle puutteelle aktivoituu sympatoadrenalijärjestelmä, joka johtaa kapasitiivisten suonien (valtimoiden ja etukappaleiden) kouristukseen kaikissa elimissä ja järjestelmissä, lukuun ottamatta aivoja ja sydäntä, ts. verenkierto on keskitetty, jolla on kompensoiva luonne. Samanaikaisesti autohemodilution prosessit alkavat kehittyä johtuen nesteen liikkumisesta interstitiumista vaskulaariseen sektoriin ja veden poistumisen viivästymisestä kehosta lisäämällä sen imeytymistä natriumiin ja munuaistiehyeisiin. Nämä mekanismit eivät kuitenkaan voi taata hemodynamiikan pitkäaikaista vakautumista. Jatkuvan verenvuodon ja riittämättömän verenhukan täydentämisen olosuhteissa niiden kuluminen tapahtuu 30–40 minuutin kuluessa. Makrokierrätyskriisin jälkeen seuraa mikroverenkiertoprosessien kriisi, joka palautumattomuutensa vuoksi on selvempi ja hengenvaarallinen. Ratkaiseva rooli tässä on DIC-oireyhtymän muodossa esiintyvien hemostatiologisten häiriöiden alkamisessa. Verisuonten supistumisen ja perfuusiopaineen puutteen seurauksena verenvirtaus pysähtyy suurimmassa osassa vaihtokappaleita, jotka ovat kapillaareja. Ne muodostavat nopeasti verihiutalefibriinitrombit, joihin punasolut osallistuvat trommin muodostumisessa ja jäljellä kapillaareihin, jotka tuhoutuvat suhteellisen nopeasti, toimittaen hyytymisprosessin uusia osia aktivaattoreita. Tämä prosessi päättyy merkittävän asidoosin muodostumiseen, mikä aiheuttaa solukalvojen ja verisuonten seinämän läpäisevyyden voimakkaan lisääntymisen. Kaliumnatriumpumppu käännetään ylöspäin, neste siirtyy ensin interstitiumiin ja sitten soluihin, niiden massiivinen kuolema kaikissa elimissä ja kudoksissa, mukaan lukien elintärkeät, etenkin ne, joilla on lisääntynyt hydrofiilisyys, kuten aivoissa ja keuhkoissa. Nämä muutokset ovat luonteeltaan täydellisiä, niissä ei ole poikkeuksia, eivätkä ne voi pysähtyä yksinään, vaikka keskeinen hemodynamiikka palautetaan aktiivisella infuusiohoidolla. Aika menetetään, sokista tulee peruuttamaton ja kehon kuolemasta tulee melkein väistämätöntä.

KLIININEN KUVA

Kliinisten oireiden vakavuus riippuu verenvuotokokin kehitysvaiheista, joiden perusteet on esitetty vastaavassa osassa annetussa kliinisessä luokituksessa. Edellä mainittuun on lisättävä, että on hyvin lyhytnäköistä ja vaarallista luottaa tilan arviointiin potilaan subjektiivisiin tuntemuksiin. On muistettava, että verenvuotoisen sokin merkittävät kliiniset oireet voidaan havaita vasta, kun se tulee toiseen, jo dekompensoituun vaiheeseen, kun stabiilista valtimohypotensioon tulee johtava oire merkki hypovolemiasta ja sydämen vajaatoiminnasta, mikä viittaa siihen, että verenkiertojen keskittämisestä johtuen hemodynamiikan riippumaton kompensointi on mahdotonta. Jos riittävää apua, etenkin infuusio- ja verensiirtoterapiasta, jatkuvan verenvuodon olosuhteissa, sokki etenee kohti palautumattomuuttaan, ja väistämättömällä nopeudella patogeneettisissä prosesseissa ja kliinisissä oireissa painopiste on muuttunut makroverenkiertoon mikroverenkiertoon liittyviin ongelmiin, mikä johtaa moni- ja monijärjestelmän vajaatoiminnan kehittymiseen vastaavan oirekompleksin kanssa. Edellä mainitun lisäksi on tärkeää ymmärtää, että pelkästään kliiniseen diagnoosiin ja ennusteeseen perustuvan hoitokonseptin rakentaminen ilman asianmukaisia ​​laboratorio- ja instrumenttitutkimuksia johtaa lääketieteen henkilöstön epäjärjestykseen ja koko lääketieteellisen diagnostiikkaprosessin viivästymiseen..

ERI - DIAGNOSTISET TAPAHTUMAT

On syytä muistaa, että jos shokin tyypistä on epäilyksiä, tärkein erodiagnostiikkakriteeri, joka hylkää sen verenvuotomuodon, on jatkuva verenvuoto ja korjaamaton verenhukka todistettu puuttuminen. On kuitenkin pidettävä mielessä mahdollisuus yhdistää erityyppisiä shokkeja yhdessä potilaassa, samoin kuin useiden sokkia aiheuttavien tekijöiden (anafylaksia, kuivuminen, trauma, liiallinen kipuärsykke, septinen aine) samanaikainen tai peräkkäinen lisävaikutus verenvuotokokin taustalla, mikä epäilemättä johtaa pahenemiseen. sen kulku ja seuraukset.

Diagnostisen prosessin logiikka epäillään verenvuotokuurin tapauksissa tarkoittaa ensisijaisesti verenhukan määrän määrittämistä ja meneillään olevan verenvuodon tosiasian ja sen voimakkuuden vahvistamista tai kieltämistä. Samanaikaisesti verenhukan määrää aliarvioidaan ja sen seurauksena infuusio- / verensiirtohoidon aloittamisen viivästyminen, verenvuotokokin myöhäinen diagnosointi, usein jo jo dekompensoidussa vaiheessa.

Jotkut auttavat diagnoosissa verenvuotoisen sokin ja sen vaiheen tarjoaa:

  • korjaamattomasti kadonneen veren määrän mahdollisimman suuri selkeys ja sen korrelaatio arvioidun BCC: n (prosentteina) ja suoritetun infuusiohoidon määrän kanssa;
  • keskushermoston toiminnan, sen henkisten ja heijastuskomponenttien tilan määrittäminen;
  • ihon tilan arviointi: niiden väri, lämpötila ja väri, keskus- ja ääreissuonien täyttöluonne, kapillaarinen verenvirtaus;
  • hengityselinten ja verenkiertoelinten toiminnan auskultatorinen ja radiologinen arviointi;
  • tärkeimpien elintärkeiden indikaattorien seuranta: verenpaine, syke, hengitys, veren happikylläisyys;
  • shokki-indeksin laskeminen (katso kohta "Luokittelu");
  • CVP-mittaus;
  • minuutin ja tunnin virtsantuotannon hallinta;
  • hemoglobiinipitoisuuden mittaus ja sen noudattaminen hematokriitti-indeksissä. On huomattava, että akuutissa verenmenetyksessä hematokriittiarvo voi olla enemmän osoitus infuusiohoidon määrästä kuin menetetyn verimäärän;
  • tutkia hemostaattista järjestelmää ICE-veren oireyhtymän esiintymisen ja kehityksen voimakkuuden, sen muodon ja vaiheen suhteen. Olennaista on fibriinimonomeerien ja / tai fibriinin hajoamistuotteiden (Ddimer) esiintymisen määrittäminen veressä kvalitatiivisella tai kvantitatiivisella menetelmällä sekä verihiutaleiden lukumäärä;
  • seurataan veren happaman emäksen tilaa, elektrolyytti- ja kaasukoostumusta, edullisesti vertaamalla valtimo- ja laskimoverta;
  • elektrokardiografinen ohjaus, mahdollisuuksien mukaan, kaikuvaurio;
  • veren biokemiallisten parametrien tutkimus.

Edellä esitetyn synteettinen ja lopullinen diagnostinen tulos on objektiivinen arviointi potilaan yleisen tilan vakavuudesta, rakenteellisen diagnoosin muodostumisesta ja sairaanhoidon strategian ja taktiikan määrittämisestä.

Hätäaputoimet ja hoito

  • Tärkeintä ja kiireellisintä toimenpidettä verenvuotokokin etenemisen hoidossa ja estämisessä tulisi pitää verenvuotolähteen etsimisen ja sen poistamisen avulla. Gynekologisessa käytännössä paras tapa tehdä tämä on leikkaus.
  • Toinen perusasia, jolla päätetään potilaan hengen pelastamisesta, on BCC: n palautumisen nopeus. Infuusionopeus määräytyy edullisimpien indikaattoreiden - verenpaineen, sykkeen, CVP: n ja minuutin diureesin perusteella. Jatkuvan verenvuodon tapauksessa sen pitäisi olla yli 20 prosentilla verenvuotoa nopeampi.
  • Tällainen liuosten antamisnopeus voidaan saavuttaa vain, jos keskuslaskimoihin on luotettava pääsy suuren halkaisijan omaavan katetrin kautta. Siksi subklaviaalisen tai juguulaarisen suonen katetrointi sisältyy hätätoimenpiteiden joukkoon.
  • Meidän ei pidä unohtaa lääkkeiden pitkäaikaiseen tiukasti annosteluun tarvittavien kahden edullisen reuna-alueen samanaikaista katetrointia, samoin kuin katetrin asentamista virtsarakkoon..
  • Potilaan kriittisessä tilassa, lähellä terminaalia, he alkavat injektoida liuoskohdan sisäisesti.
  • Kaikki nämä toimenpiteet toteutetaan kudosten optimaalisen hapenkulutuksen ylläpitämiseksi ja aineenvaihdunnan ylläpitämiseksi, jolloin keuhkojen pitkäaikainen keinotekoinen tuuletus kaasuseoksen selkeällä liikkumisella ja riittävä kivunlievitys sekä potilaan lämmittäminen on erittäin tärkeää..
  • Verenvuotoisen sokin infuusiohoidon prioriteetti kuuluu tietysti nykyään HES-liuoksiin, joiden pitoisuus on 10%. Juuri nämä ratkaisut tekevät mahdolliseksi nopeasti ja riittävän pitkän ajan (jopa 4 tuntia) antaa bcc-kompensoinnin onkoottisen paineen lisääntymisen vuoksi. Heidän nopea käyttöönotto ja pitäisi aloittaa infuusiohoito shokki. Käytä yleensä enintään 1,5 l HES: ää päivässä vuorotellen kristalloidien (pääasiassa glukoosittomien) ja muiden kolloidisten liuosten (dekstraanit, gelatiinit) kanssa, joiden suhteen yleisessä infuusio-ohjelmassa tulisi olla 1: 1. Tähän saakka se ei ole menettänyt merkitystään lähtöaineena massiivisen verenhukan ja hypertonisen hoidossa - 7–7,5-prosenttista natriumkloridiliuosta, jonka infuusio 150–200 ml (6 ml / kg) myöhemmin annettavalla HES: llä ja kristalloideilla voi tehokkaasti vakautua tai jopa palauttaa systolinen verenpaine ja sydämen tuotanto. Ei niin kauan sitten, HES: n virallinen hypertoninen versio ilmestyi - HyperHaes ©. Sen käyttöönotto 1 litran määrässä on myös erittäin aktiivinen ja vaikuttaa nopeasti verenpaineeseen ja sydämen toiminnan tilavuusindikaattoreihin, mutta aivan kuten tavanomaisessa HES: ssä, riittävästi nestettä on edelleen infusoitava. Kaikki liuokset tulee lämmittää 30–35 ° C: seen.
  • Taistelu hemorragisen sokin ja sen seurausten suhteen tarkoittaa myös hemosasiologisista parametreistä ja DIC: n läsnäolosta riippuen hemostaasijärjestelmän pysyvää korjaamista FFP-verensiirtolla ja fibrinolyyttisen ja proteolyyttisen veren aktiivisuuden tukahduttamista (katso lisätietoja tämän käyttöohjeen kohdasta "DIC-oireyhtymä"). On tärkeätä muistaa, että mitä nopeammin plasmakorvaushoidosta tehdään päätös ja mitä intensiivisemmin se tehdään fibrinolyysin estäjien varjolla, sitä nopeammin ja vähemmän kustannuksin ja seurauksin on mahdollista siirtää häiriöt hemostaattisessa järjestelmässä akuutista krooniseen. Sinun tulisi myös yrittää välttää teknisiä virheitä sulatettaessa ja annettaessa plasmaa (plasma kaadetaan suihkulla suoneen ja kuumennetaan 30 ° C: seen. Jokaisen plasmaannoksen jälkeen injektoidaan 10 ml 10-prosenttista kalsiumkloridiliuosta natriumsitraatin neutraloimiseksi)..
  • Punaisten verisolujen massan tai suspension lisäämisen suhteen on pidettävä mielessä, että tämä ei ole ensisijainen toimenpide sokin torjunnassa, koska happea-kantajan pitoisuuden kriittinen lasku tapahtuu yleensä yli 40%: n verenhukkamenetelmällä BCC: stä. Punasolut alkavat siirtää verenvuotoa yleensä sen jälkeen, kun verenvuoto on lopetettu, täydentämällä kadonneen veren määrää ja saaden suhteellisen luotettavia tutkimustuloksia, pääasiassa veren kaasukoostumusta, mikä vahvistaa hapen erittäin alhaisen osapaineen. Ei ole hyväksyttävää keskittyä vain hemoglobiinin ja hematokriitin kvantitatiiviseen arviointiin. Jos tehdään päätös verensiirrosta, on tarpeen rajoittaa syötettyjen punasolujen vähimmäismäärä, viivästyttämällä niiden edelleensiirtoa kauempana verivaroista, jolloin on mahdollista objektiivisesti arvioida veren koostumus keskus- ja reuna-alueilla. Kiistaton tosiasia on verensiirtoa koskevien sääntöjen ja teknisten vaatimusten tiukka noudattaminen, mukaan lukien tarve laimentaa punasolujen massa isotonisella natriumkloridilla suhteessa 1: 1 ja 10 ml 10-prosenttista kalsiumkloridiliuosta lisääminen kunkin annoksen jälkeen natriumsitraatin neutraloimiseksi..
  • Keskimäärin, kun häviö on noin 35–40% BCC: stä, kaiken infuusiohoidon tilavuus, mukaan lukien verikomponentit (1–1,5 L SZP ja noin 600 ml erytrosyyttimassan), virtsantuotannon normalisoitumisen vuoksi, on päivässä 250–300% peruuttamattomasti todetusta kokonaistilavuudesta. veri menetetty.
  • Tärkeä kysymys, etenkin gynekologisessa käytännössä, on kysymys vatsaonteloon kaatuneen veren uudelleensulautuksesta. Kun otetaan huomioon se nykyaikaisista patofysiologisista asemista, voidaan päätellä, että on mahdotonta sulauttaa verta uudelleen suodattamalla se harson läpi. Tämä veri voidaan palauttaa potilaalle vain punasolujen muodossa, jotka pestään erityisellä laitteella tai käyttämällä erityisiä suodattimia.
  • Akuutin lisämunuaisen vajaatoiminnan kompensoimiseksi aktiivisen infuusiohoidon aloittamisen jälkeen on suositeltavaa antaa prednisonia 90–120 mg tai vastaavia annoksia hydrokortisonia, deksametasonia tai metyyliprednisolonia. Näiden lääkkeiden käyttö on toistettava määräajoin, kunnes hemodynaaminen stabilointi on saavutettu..
  • Kun otetaan huomioon munuaiskudoksen perfuusio-ongelmat, jotka ilmenevät sokkiprosessin aikana, on välttämätöntä, mikäli verenhukka on riittävä ja minuutin ja tunnin diureesi on riittämätöntä (alle 50–60 ml / tunti), 10–20 mg furosemidia annetaan laskimonsisäisesti jokaiselle litralle verensiirrossa käynyttä nestettä..
  • Vasopressorien, kuten epinefriinin, fenyyliefriinin ja niiden analogien, käyttö on vasta-aiheista, erityisesti ennen bcc: n täydentämistä. Toisaalta dopamiinin pysyvä käyttö dopamiinireseptoreiden agonistina perfuusion kautta munuaisannoksena 2-3 μg / (kgxmin) BCC: n pääosan täydentämisen jälkeen parantaa munuaisten ja mesenterisen verenvirtausta ja auttaa myös normalisoimaan systeemistä hemodynamiikkaa..
  • Veren, proteiinien ja elektrolyyttien metabolian happaman emäksen tilan korjaus on epäilemättä edelleen välttämätön komponentti hoidossa koko verenvuotokokin hoitojakson ajan. On tärkeää, että tämä vaatii luotettavia laboratoriotutkimustietoja, muuten potilaan auttamisen sijaan on mahdollista vahingoittaa jo erittäin toimivia elimiä ja järjestelmiä. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää kalsium- ja kaliumvajeeseen, samoin kuin natriumylimäärään, mikä voi johtaa aivoödeeman nopeaan kehittymiseen. Kuitenkin 4-prosenttisen natriumbikarbonaattiliuoksen käyttö määränä 2 ml / kg vähentää metabolista asidoosia, kunnes saadaan laboratoriotietoja.

Tuen tehokkuuskriteerit:

  • verenpaineen stabiloituminen, syke indikaattoreilta, jotka eivät vaaranna elämää ja tarjoavat elinten ja kudosten riittävän perfuusion, ts. Verenpaine vähintään 100/60 mm Hg ja syke 100 / min;
  • CVP vähintään 4–6 mm vesipylvästä;
  • vähintään minuutin ja vähintään 60 ml: n minuutin diureesi;
  • veren kyllästyminen happea vähintään 94–96%;
  • laskimoveren hemoglobiinipitoisuus on vähintään 60 g / l;
  • laskimoveren hematokriitti vähintään 20%;
  • kokonaisplasmaproteiinipitoisuus on vähintään 50 g / l;
  • laskimoveren jatkuva isokoagulaatio, jolla on taipumus hyperkoaguloitumiseen;
  • veren happaman emäksen tilassa ja elektrolyyttikoostumuksessa ei ole teräviä muutoksia;
  • akuutin sydänlihaksen aliravitsemuksen puute.

BIBLIOGRAFIA
Anestesiologia ja tehohoito: oppikirja / Toim. Ö.A. Laakso. - M.: GEOTARMEDIA, 2002. - 552 s..
Vorobyov A.I., Gorodetsky V.M., Shulutko E.M., Vasiliev S.A. Akuutti massiivinen verenhukka. - M.: GEOTARMEDIA, 2001. - 176 s..
Vertkin A.L. Hätä. - M.: GEOTARMEDIA, 2003. - 368 s..
Marino P.L. Intensiivinen hoito: per. englannista / Toim. A.I. Martynova - M.: GEOTARMEDIA, 1998.
Marshall V. J. Kliininen biokemia: trans. englannista - Pietari: BINOM - Nevsky murre, 2002. - 384 s.
Litvitsky P.F. Patofysiologia: oppikirja kahdessa osassa - M.: GEOTARMEDIA, 2002.
Anestesiologia ja tehohoito: Harjoittajan opas / Toim. painos B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005 - 544 s..
Petch B., Madeleine K., Sushko E. Hemostasiology. - Kiev: Terveys, 2006. - 287 s.
Shifman E.M., Tikanadze A.D., Vartanov V.Ya. Infuusio-verensiirtoterapia synnytyshoidossa. - Petroskoi: Intel Tech, 2001 - 304 s.

Lähde: Gynecology - National Guide, toim. IN JA. Kulakova, G.M. Savelyeva, I.B. Manukhina 2009.

On Tärkeää Olla Tietoinen Dystonia

  • Paine
    Veren vuotuisuus viikossa kuukautisten jälkeen: syyt
    SisältöVuotuvuodot kuukautisten jälkeenKuukautiset kestävät yleensä 3 - 7 päivää, enempää, minkä jälkeen tiputtelu yleensä pysähtyy. Kuukautisten välisenä aikana naiset voivat havaita erilaisia ​​emätinvuotoja.
  • Iskemia
    Corvalol tippaa
    Vaikeina aikoina joka toinen ihminen kärsii hermoston häiriöistä: ärtyneisyys, ahdistus, unettomuus, stressi. Tästä syystä sedatiivit, unilääkkeet ja masennuslääkkeet ovat niin suosittuja.
  • Pulssi
    Matala verensiirto hemoglobiinissa
    Mitä tehdä?Miksi sinun on käsiteltävä hemoglobiinin laskua?Oireiden kehittymisen estämiseksi. Sekä onkologia että sen hoito tuovat potilaalle ehdottomasti paljon vaivaa..