Pienten poikkeavuuksien kliininen merkitys lasten sydämen kehityksessä

Viime vuosina on kiinnitetty paljon huomiota lasten sidekudoksen dysplasiaan (DST). DST: llä ymmärretään eri elinten ja järjestelmien sidekudosrakenteen synnynnäinen poikkeavuus, joka perustuu yksilöiden sisällön vähenemiseen

Viime vuosina on kiinnitetty paljon huomiota lasten sidekudoksen dysplasiaan (DST). DST: n alla ymmärretään eri elinten ja järjestelmien sidekudosrakenteen synnynnäinen poikkeavuus, joka perustuu tietyntyyppisten kollageenipitoisuuksien vähenemiseen ja / tai niiden suhteen rikkomiseen, mikä johtaa sidekudoksen lujuuden laskuun [12, 13, 24, 26]..

Endogeeniset (kromosomaaliset ja geneettiset viat) ja eksogeeniset (epäsuotuisat ympäristöolosuhteet, riittämätön ravitsemus, stressi) tekijät osallistuvat DST: n kehitykseen [12, 30, 43]. Sidekudoksen morfogeneesille on ominaista, että se osallistuu sydämen luurankojen muodostumiseen melkein kaikissa ontogeneesin vaiheissa, joten minkä tahansa vahingollisen tekijän vaikutus voi johtaa sydämen DST: n kehittymiseen [15].

Vuonna 1990 New Yorkin kardiologiayhdistyksen sydän- ja verisuonisairauksien luokittelussa, samoin kuin Omskissa, sidekudoksen dysplasian ongelmaa käsittelevässä symposiumissa todettiin ensin sydämen DST-oireyhtymä, joka seurasi sekä erilaistunutta että erottelematonta DST: tä. Sydän DST-oireyhtymän tapauksessa sen sidekudoksen runko on mukana patologisessa prosessissa - sydänventtiilit (atrioventrikulaarinen, onnekas, Eustachian venttiili), subvalvulaariset laitteet, sydämen väliseinä ja tärkeimmät suonet.

Kliinisessä käytännössä, kun kyse on sydän- ja verisuonijärjestelmän muutosten morfologisista perusteista ilman hemodynaamisia häiriöitä, J. M. Belozerov (1993) ja S. F. Gnusaev (1995) ehdottivat termin "sydämen CTD" sijasta toista - "pieniä kehityshäiriöitä" sydän ”(MARS) [3, 8]. Näiden kirjoittajien määritelmän mukaan MARS: ää pidetään sydämen ja suurten verisuonten arkkitehtuurin anatomisina muutoksina, jotka eivät johda sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan räikeisiin rikkomuksiin [9].

MARS-luokitus S. F. Gnusaevin mukaan, 2001 (sellaisena kuin se on muutettuna)

1. Lokalisointi ja muoto:

eteis- ja eteisväli: alempana olevan vena cavan prolapsia, suurentunut Eustachian venttiili yli 1 cm, avoin soikea ikkuna, lievä eteisvaltimon aneurysma, harjattujen lihasten prolapsia oikeassa eteisessä;

kolmispidäinen venttiili: väliseinäventtiilin siirtyminen oikean kammion onteloon 10 mm: n sisällä, oikean eteis-kammion aukon laajeneminen, trikuspidän venttiilin prolapsia;

keuhkovaltimo: keuhkovaltimon rungon dilataatio, venttiilin prolapsia;

aortta: rajanylittävä kapea ja leveä aortanjuuri, Valsalva-sinuksen dilataatio, kaksisuuntainen aortan venttiili, aortan venttiilin kohoumien epäsymmetria ja prolapsit;

vasen kammio: trabekkulat (poikittaissuuntainen, pitkittäinen, diagonaalinen), pieni intereurkulaarisen väliseinän aneurysma;

mitraaliventtiili: mitraaliventtiilin prolapsia, kohdunulkoisen soinan kiinnittyminen, eturinnan ja (tai) takaosan rintakorien heikentynyt jakautuminen, ”lepattavat” soinnut, lisä- ja epänormaalisti sijaitsevat papillaarilihakset.

MARS: n kliinisestä merkityksestä ei vielä ole yksimielisyyttä, joista monet ovat epävakaita ja liittyvät lapsen kasvuun. Siksi laajentuneen Eustachian venttiilin käänteinen kehittäminen, harjassa olevien lihasten prolapsia oikeassa eteisessä, mitraaliventtiilin prolapsia (MVP), avoimen soikean ikkunan sulkeminen, mitraaliventtiilin sointojen pituuden normalisointi ja suurten suonien halkaisija ovat mahdollisia. Joissakin tapauksissa MARS muuttuu paitsi laadullisesti myös myös määrällisesti [3]. S. F. Gnusaevin (1995) mukaan terveiden lasten sydämen leimautumisen kynnysarvon ylittäminen (yli 3 MARS) osoittaa mahdollisen pahoinvoinnin sekä suhteessa terveyden muodostumiseen vaikuttaviin tekijöihin että sitä kuvaaviin indikaattoreihin [8]..

Koska MARS on viskeraalisen DST-variantti, lapsilla on pääsääntöisesti selvä kliinisten ja morfologisten häiriöiden polymorfismi, riippuen DST-asteesta ja muiden elinten ja järjestelmien osallistumisesta patologiseen prosessiin. Ulkoisten fenotyyppimarkkerien DST ja MARS välillä havaittiin assosiatiivinen suhde [12, 16, 21, 22]. Lisäksi ulkoisten fenotyyppimarkkerien lukumäärän lisäksi on tärkeätä myös niiden kunkin diagnostinen paino. Havaittiin, että ihon ja luurankojen dysplasiaa yhdistetään useimmiten MARS: n kanssa [12].

Sidekudospatologian kliininen merkitys ihmisillä, joilla on DST, vahvistetaan tietoilla neurovegetatiivisten häiriöiden yleisestä esiintymisestä, keskushermoston muutoksista (enureesi, puhehäiriöt, vegetovaskulaarinen dystonia (VVD)) ja mielenterveyden häiriöistä [5, 12, 24]. Sellaisilla potilailla on pääsääntöisesti aina IRR, mikä johtuu todennäköisesti limbidi-retikulaarikompleksin rakenteen ja toiminnan periytyvistä (perinnöllisistä) piirteistä, jotka määrittävät neurovegetatiivisten reaktioiden poikkeavan luonteen [12]. E. V. Bulankina (2002) vahvisti selvän suhteen autonomisen toimintahäiriön ja DST: n välillä [4]. Lisäksi dysplastisten muutosten vakavuus yhdistettiin säätelymekanismien huonoon soveltuvuuteen liittyvien prosessien vakavuuteen ja kehon stressiresistenssin vähenemiseen. Autonomisen toimintahäiriön yleisimpiä oireita ovat kefalgia, autonomiset kriisit, vegetoviskeraaliset paroksysmit, pre- ja syncopal-tilat [12, 16]. S. F. Gnusaevin (1995) tietojen mukaan MVP-potilailla paljastui segmentoituneiden vegetatiivisten rakenteiden vajaatoiminta [8]. T. M. Domnitskayan (2000) tutkimukset antoivat mahdolliseksi osoittaa suora yhteys MVP: n, epänormaalisti sijaitsevien trabekyylien (ART) ja neuroottisten (neuroottiset reaktiot, pakkomielteisten tilojen neuroosi, paniikkihäiriöt) ja enkefalopaattisen (aivoverenkierron oireyhtymä, stutterointi, tikit, unihäiriöt, enureesi) esiintyvyyden välillä., hyperdynaaminen oireyhtymä, pelot) häiriöt [10].

Usein MARS: ään liittyy patologisia tiloja, kuten sydämen rytmi- ja johtamishäiriöt, mukaan lukien varhainen repolarisaatio-oireyhtymä, sinusolmukoiden heikkousoireyhtymä, Wolf-Parkinson-White-oireyhtymä, lisääntynyt vasemman kammion sähköinen aktiivisuus, oikean nipun haarahaara, ekstrasystooli ja paroksismaalinen takykardia [ 4, 6, 8, 34]. L. A. Balykovan et ai. (2002), 90 prosentilla potilaista, joilla oli sydämen rytmihäiriöitä kaiun avulla, havaittiin MARS (pääasiassa MVP) [2]. Kaikessa MARS: ssä ei kuitenkaan ole sydämen rytmihäiriöitä ja (tai) niiden syy voi olla. Rytmihäiriöisiin MARS: iin sisältyy epänormaalit fibro-lihaksiset soinnut (APX) ja ART, MVP ja tricuspid-venttiilin prolapsit (PTC), eteis-väliseinän aneurysma, laajentunut ja / tai prolapsi Eustachian venttiili.

Johtavien sydänsolujen läsnäolo fibro-lihaksisissä APC: ssä ja ART: ssä muodostaa lisäreittejä, mikä selittää impulssin alkuperän, joka on ennen suonensisäistä johtamista ja aiheuttaa sen vieressä olevien segmenttien aikaisen virityksen, jota seuraa niiden aikaisempi repolarisaatio [12, 15, 19, 20, 28]. Historiallisessa vahvistuksessa johtavien solujen esiintymisestä ART: ssä, jolla on diagonaalinen, basaalinen, poikittaissuuntainen ja pitkittäinen sijainti, ja ARC: ssä yhdistetään basaaliseinämäosat ja vasemman kammion sivuseinämä [3, 10, 33]. M. Suwa et ai. (1986) havaitsivat kammion ekstrasystoleiden esiintymistiheyden nousun paksuuden kasvaessa. E. Chesler et ai. (1983), kammion ekstrasystoleiden esiintyminen liittyy myksomatoottisiin muuttuneisiin sointuihin, mikä aiheuttaa vasemman kammion seinämän mekaanista ärsytystä [27]. APC: n ja ART: n rytmihäiriöllisyyden tosiasia vahvistaa myös ekstrasystoolin häviäminen potilailla itsensä repeämisen tai kirurgisen leikkauksen yhteydessä tai fyysisen toiminnan aikana, kun heidän jännitysaste alenee [8, 10, 12]. Melko yleinen sydämen rytmin rikkomus ARH: ssa ja ART: ssä on kammioiden varhaisen virityksen oireyhtymä [6, 12].

Eri kirjoittajien mukaan rytmihäiriöitä MVP: ssä ja PTK: ssa esiintyy 15 - 90% tapauksista [11]. Rytmihäiriöiden syistä pidetään autonomisia toimintahäiriöitä, mekaanista endokardiaalista stimulaatiota, interstitiaalista magnesiumin puutetta, psykologista stressiä ja myksomatoottisen venttiilin lehden rappeutumista [3, 10–12, 18, 27, 29, 37, 39]. Rytmihäiriöiden taajuuden ja vakavuuden sekä MVP: n syvyyden välillä on osoitettu suora korrelaatio [1]. Useat kirjoittajat uskovat, että rytmihäiriöiden kehittyminen MVP: ssä ja PTC: ssä voi olla turbulentti virtaus, joka johtuu venttiilirenkaan läpi tapahtuvasta regurgitaatiosta kammiojärjestelmän aikana, etenkin PTC: llä, kun sinusolmuvyöhykkeen mekaaninen ärsytys tapahtuu [3, 8, 23]. Useimpien tutkijoiden mielestä kammion ekstrasystolien kehittymisen mahdollisena mekanismina pidetään papillaarilihasten liiallista jännitystä johtuen niiden epänormaalista vetokyvystä venttiilin prolapsin aikana [12, 14, 25, 38]..

Rytmihäiriöiden kehittyminen voi provosoida uusiutuvan Eustachian venttiilin ja eteis-väliseinien aneurysman: Edellytykset rytmihäiriöiden esiintymiselle syntyvät niiden mäkisistä liikkeistä ja oikean eteisessä olevan sydämentahdistimen muodostelmien refleksiväristymästä johtuen niistä [42].

O. A. Dianovin (1999) tutkimusten mukaan sydämen rytmihäiriöitä havaittiin lapsilla, joilla oli kapea raja-aortta, ja supraventrikulaarisia ja kammion ekstrasistoleja havaittiin 32,4%: lla tapauksista, mikä osoittaa sopeutumisen dekompensaation etenkin olosuhteissa. liikunta [4].

Yu. M. Belozerovin tietojen mukaan MARS-lapsilla on ominaista heikentynyt kardiohemodynamiikka ja heillä on huono liikuntatietokyky [3]. N. A. Mazurin mukaan MVP: n ja äkillisen kuoleman oireyhtymän välillä on luotu yhteys aikuisilla. On riittävästi näyttöä siitä, että MARS-lapsilla on riski tarttuvan endokardiitin kehittymiseen.

Siksi olemassa olevat tutkimustulokset osoittavat, että MARS on joissain tapauksissa perusta lasten sydän- ja verisuonitaudeille. Samanaikaisesti ei ole perusteltua liioitella heidän merkitystään sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintahäiriöissä. On selvää, että kussakin tapauksessa sydämen rakenteellisten poikkeavuuksien merkitystä on tarkasteltava erikseen..

MARS-hoidossa olevien lasten hoidon periaatteita ei ole vielä täysin muotoiltu. Tänään voimme kuitenkin tarjota seuraavan taktiikan MARS-lapsien hoitamiseksi:

• Kattava terveydentilan arviointi, mukaan lukien erityyppiset tutkimukset lapsista.
• Hoidon valinta riippuen kliinisistä, elektrofysiologisista ja kaikuvaikutusten muutoksista.
• Huumausaineiden käyttö, jolla normalisoidaan sidekudoksen aineenvaihdunta.
• Riittävän fyysisen aktiivisuuden määrittäminen sydänlihaksen toimintatilasta riippuen.

Muiden kuin lääkkeellisten hoitomenetelmien käyttö on yleisesti tunnustettu, mukaan lukien:

Urheiluun pääsystä päätetään yksilöllisesti. MVP: n läsnä ollessa on tarpeen ottaa huomioon perheen historia (sukulaisten äkilliset kuolemat), sydämentykytysvalitusten esiintyminen, kardialgia; syncopal olosuhteet; EKG-muutokset (sydämen rytmihäiriöt, lyhennetty ja pitkänomainen QT-oireyhtymä) ovat perusta urheiluharjoituksen vasta-aiheista päättämiselle. Tämä pätee myös ARH: n, ART: n esiintymiseen ja kammioiden varhaisen virityksen oireyhtymään, joka, koska rytmihäiriöinen MARS, voi provosoida sydämen rytmihäiriöitä urheilijoissa fyysisen ja psyko-emotionaalisen stressin olosuhteissa.

Lääkitys sisältää:

• magnesiumvalmisteet;
• kardiotrofinen terapia (rikkoen sydänlihaksen repolarisaatioprosesseja);
• antibioottihoito infektion fokuksen pahentamiseksi, kirurgiset toimenpiteet (tarttuvan endokardiitin ehkäisy);
• rytmihäiriölääkkeet (käyttöaiheiden mukaan, puhtaalla ekstrasystoolilla, jolla on heikentynyt repolarisaatioprosessi).

Tällä hetkellä magnesiumhoito MARS: llä lähestyy patogeneettistä. Tämä johtuu tosiasiasta, että magnesium on osa sidekudoksen pääainetta ja on välttämätöntä kollageenikuitujen oikealle muodostumiselle. Magnesiumvajeen olosuhteissa fibroblastien kyky tuottaa kollageenia on heikentynyt [29, 31]. Lisäksi magnesiumilla on kalvoa stabiloiva vaikutus, se pidättää kaliumia solun sisällä ja estää sympatikotonisia vaikutuksia, minkä ansiosta sitä voidaan käyttää sydämen rytmihäiriöiden hoitamiseen [40, 41].

O. B. Stepura (1999), O. D. Ostroumova et ai. (2004) on näyttöä MVP-asteen, VSD-oireiden, kammion ekstrasystoleiden lukumäärän huomattavasta laskusta magnesiumvalmisteilla hoidon aikana [17, 18].

Asianmukainen voidaan tunnustaa seuraavien lääkkeiden nimittämiseksi:

Magnnerot, joka sisältää magnesiumsuolaa ja orgaanista happoa. Jälkimmäinen ei vain paranna Mg: n imeytymistä suolistossa, mutta sillä on myös itsenäinen metabolinen vaikutus. Lapsille määrätään 500 mg magnerotia (32,8 mg magnesiumia 3 kertaa päivässä yhden viikon ajan, sitten 250 mg 3 kertaa päivässä seuraavan 5 viikon ajan. Lääke otetaan 1 tunti ennen ateriaa).

Magne V₆. Saatavana tabletteina (48 mg magnesiumia tai oraaliseen antamiseen tarkoitetussa liuoksessa (100 mg magnesiumia). Lapsille, joiden paino on yli 10 kg (yli vuosi) - 5-10 mg / kg / vrk 2-3 annoksena. Yli 12-vuotiaat lapset - 3-4 tablettia päivässä, 2–3 annosta. Kurssin kesto on 6–8 viikkoa.

Kalium Orotata. Lapsille lääkitys määrätään nopeudella 10–20 mg / kg / päivä 2–3 annoksena 1 tunti ennen ateriaa tai 4 tuntia aterian jälkeen. Kurssin kesto - 1 kuukausi.

Toistuvat terapiakurssit näillä lääkkeillä tulisi suorittaa (3-4 kertaa vuodessa).

Solun energian ja sydänlihaksen parantamiseksi käytetään lääkkeitä, joilla on monimutkainen vaikutus kehon aineenvaihduntaan, samoin kuin aktiivisia antioksidantteja ja kalvon stabilointiaineita:

• L-karnitiini (Elkar - karnitiinihydrokloridin 20-prosenttinen liuos). Annokset: 1-6 vuotta, 0,1 g / päivä (14 tippaa) 3 kertaa päivässä; 6–12 vuotta - 0,2–0,3 g / päivä (1/4 tl) 3 kertaa päivässä. Kurssi - 1–1,5 kuukautta.
• Koentsyymi Q₁₀ (ubikinonia) määrätään yli 12-vuotiaille lapsille 1 kapseli (500 mg) 1-2 kertaa päivässä. Kudesan kuuluu valmisteisiin, jotka sisältävät ubikinonia: 1 tippa elämävuotta kohti (enintään 12 vuotta), sitten 12 tippaa kerran päivässä. Kurssin keston tulisi olla vähintään 1 kuukausi.
• Sytokromi C (syto-unikko). Saatavana ampulleina (4 ml = 15 mg). Määritä lihaksensisäisesti 4 ml: aan, nro 10. Suorittaa 2–4 ​​kurssia vuodessa..

Näiden lääkkeiden lisäksi sidekudoksen, sydänlihaksen ja koko kehon aineenvaihduntaprosessien parantamiseksi:

• nikotiiniamidi (PP-vitamiini) - 20 mg / päivä 1,5–2 kuukautta;
• riboflaviini (B2-vitamiini) - 10–15 mg / päivä 1,5–2 kuukautta;
• tiamiini (B1-vitamiini) - 10 mg / päivä ja lipoiinihappo 100–500 mg / päivä 1,5 kuukautta;
• limontara (sitruuna- ja meripihkahappokompleksi) 5 mg / kg / päivä 3–4 päivää viikossa 2 kuukauden ajan;
• Biotiini - 2–5 mg / päivä - 1,5–2 kuukautta.

Toistetut hoitokurssit näytetään (korkeintaan 3 kertaa vuodessa).

VVD: n läsnä ollessa suoritetaan monimutkainen pitkäaikainen terapia tasapainon palauttamiseksi autonomisen hermoston sympaattisten ja parasympaattisten osastojen välillä (eriytetyt kasvirohdosvalmisteet, vegetotrooppiset lääkkeet, nootropiikat, vasoaktiiviset lääkkeet - cavinton, vazobral, instenon, cinnarizine jne.).

Siten kaiken edellä esitetyn avulla voidaan päätellä, että MARS, joka on sidekudoksen dysplasian viskeraalinen ilmentymä, muodostaa sydämen aktiivisuuden funktionaalisten muutosten ja neurovegetatiivisten häiriöiden morfologisen perustan. Yksittäisen hoitosuunnitelman valinta parantaa sidekudoksen metabolisia prosesseja ja estää lasten ja nuorten DST: n mahdollisia komplikaatioita.

Kysy kirjallisuudesta ottamalla yhteyttä toimittajiin.

N. A. Korovina, lääketieteen tohtori, professori
A. A. Tarasova, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
T. M. Tvorogova, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
L. P. Gavryushova, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
M. Dzis
RMAPO, Moskova

Pienet kehityshäiriöt

Pienet kehityshäiriöt. Vastasyntyneiden neurologisten oireyhtymien merkitystä arvioitaessa on tarpeen ottaa huomioon lapsen fenotyyppiset ominaisuudet. Lukuisten pienten kehityshäiriöiden esiintyminen (hypertelorismi, epicanthus, goottilainen kitalaki, prognatismi, syndaktiikka, sandaalimäinen rako, tridentti jne.) Pahentaa ennustetta, koska se osoittaa kohdunsisäisen kehitysjakson epäsuotuisan kulun. Dysembryogeneettinen leimahdus voidaan yhdistää hermoston heikentyneeseen kypsymiseen, muodostumiseen, ja tämä luo hyvän taustan kohdunsisäisen hypoksian ja asfiksian kehitykselle synnytyksessä..

Neurologiset oireyhtymät lapsilla, joilla on syntynyt asfiksia, yhdistetään usein toisiinsa. Niiden vakavuusaste akuutilla ajanjaksolla ja lisädynamiikka riippuvat hermoston muodostumisen ominaispiirteistä prenataalisella ajanjaksolla, aivovaurion vakavuudesta, asfiksian yhdistelmästä kallonsisäisen syntymävamman kanssa.

Lievät vauriot keskushermostoon. Lasten kohdunsisäinen kehitys etenee useimmissa tapauksissa suotuisasti. Apgar-pistemäärä on 6-7 pistettä. Neurologiset oireet johtuvat heikentyneestä hemo- ja nesteverenkierrosta. Iho on lievästi syanoottinen. Neurorefleksisen herkkyyden lievä nousu havaitaan: ahdistus, pintainen uni, vapina, regurgitaatio. Nopea hengitys ja sydämen toiminnan hidastuminen ovat luonteeltaan ohimeneviä ja häviävät 2–3 päivän kuluttua. Lihasten ääni heikkenee kohtalaisesti ensimmäisten 2–3 päivän aikana, sitten normaaliksi. Spontaani motorinen aktiivisuus on rajoitettua. Ilman ehtoja refleksit ovat vilkkaita, joissakin tapauksissa ne voivat vähentyä, tyhjentyä nopeasti, nimeltään piilevän ajanjakson ja ärsytyksen summauksen jälkeen. Hieno käden vapina on luonteeltaan ohimenevää. Polvirefleksit ovat animoituja, epäsymmetria on mahdollista.

Pohjustuksessa tai jenin lievässä lukumäärässä ei ole muutoksia. Aivo-selkäydinneste on normaalia, joskus hieman ksanthokroomaa. Kallojen selkeyttämismalli ilman poikkeamia normista, joissain tapauksissa - hehkurajojen lievä laajeneminen etusärkyalueilla. EEG: llä - bioelektrisen käyrän litistyminen ja yleistyneiden korkeajännitepurkausten esiintyminen lapsen liikkuessa, crix. REG: llä havaitaan pieni verisuonten sävyn nousu. Pa ECHOEG - kohtalainen ECHO-pulsaatioiden lisääntyminen.

Hermoston muutokset normalisoituvat yleensä 5. - 5. elämän päivänä. Joillakin lapsilla toipumisaika viivästyy 10–15 päivään. Neurologisten häiriöiden normalisoitumisen jälkeen tällaiset lapset poistetaan kodista 1.-10. Elämän päivänä. Jos oireet ovat edelleen vakavia ja lapset tarvitsevat systemaattista lääketieteellistä valvontaa, heidät siirretään vastasyntyneen hermoston patologian osastoon.

Lapsia, joilla on lieviä neurologisia häiriöitä, joita on ilmennyt äitiysosastoilla, tulee seurata pitkään avohoidossa, koska on mahdollista, että he voivat myöhemmin tunnistaa liikunta-, puhehäiriöt ja korkeampien aivokuoren toimintojen ominaisen heikkouden..

Kohtalainen vaurio keskushermostoon. Analysoimatta anamnestisiä tietoja voidaan havaita raskauden patologinen kulku (uhkaava keskenmeno, toksikoosi, infektio, intoksikointi). Syöttö jatkuu ennenaikaisella vedenpoistolla, synnytyshyödykkeiden käytöllä (tyhjiöuutin, pihdit) tai päinvastoin nopealla. Apgar-pistemäärä on 5-6 pistettä. Iho on syanoottinen, nenänlabiaalisen kolmion syanoosi, paheneminen ruokinnalla, ahdistus. Ensimmäisten tuntien hengitys on pinnallinen, epäsäännöllinen. Sydänäänet ovat vaimennetut, bradykardia. Heikon täyte- ja jännityspulssi, rytmihäiriöt. Oppilaan reaktiot ovat hitaita. Oppilaat voivat olla laajentuneita tai kaventuneita, anisocoria, strabismus, nystagmus ja Graefein oireet ovat mahdollisia. Lihasten äänenvoimakkuus on heikentynyt, raajojen venymä. Spontaani motorinen aktiivisuus hidastuu. Ilman ehtoja refleksit aiheutuvat vaikeuksista toistuvan stimulaation jälkeen nopeasti loppuun, joskus puuttuvat. Lapset imevät ja nielevät hitaasti, usein röyhtäyvät. Yleisen uneliaisuuden taustalla havaitaan adynamiaa, ahdistuneita aikoja, käsien ja jalkojen karkeita vapinaa, kuten hemi-ballismia, kasvojen ja silmien kasvojen lihaksien kouristuvaa nykimistä. Jännerefleksit alun perin tukahdutetaan, 2–3 päivässä ne tulevat korkeiksi laajennetun vyöhykkeen avulla, ja jalkojen kloneja ilmestyy. Usein siellä on unihäiriö. Gendrokefaalinen oireyhtymä voidaan ilmaista 4. - 5. elämänpäivään mennessä.

Suonet, turvotus, verenvuodot ovat laajentuneet vatsassa. Aivo-selkäydinneste on normaalia, ksatokromaattinen tai sekoitettu veren kanssa. Punaisten verisolujen muoto muuttuu, ne uutetaan hematoidisilla kiteillä. On fagosytoosin ilmiöitä. Kallon transilluminaatiolla voidaan havaita muutokset laajoissa hehkupolkuissa, jotka osoittavat hypertensio-hydrokefalista oireyhtymää. EEG: ssä bioelektrisen käyrän merkittävä tasoittuminen jaksoittaisilla hitailla korkean amplitudin aalloilla tai hypersynkronoiduilla värähtelyillä, jotka ovat rytmisten purkausten luonnetta ja osoittavat varsirakenteiden kiinnostuksen. Kun REG-tutkimus - veren tarjonnan voimakkuuden väheneminen, pallon väliset epäsymmetriat, laskimovirran vaikeudet. ECHOEG - kammioindeksin nousu.

Neurologiset häiriöt normalisoituvat hitaammin kuin lapsilla, joilla on lievä vaurio. Hypertensio-hydrokefalinen oireyhtymä pysyy pitkään kauan, vapina jatkuu. Lihaksen hypotensio korvataan verenpaineella. Tämän ryhmän lapsilla voi esiintyä varhaisessa vaiheessa psykomotorisen ja puheen kehityksen viivästymistä, aivohalvaus ja kouristusoireyhtymä.

Fenotyyppi geneettisesti määritettyjen sairauksien ennustajana

Julkaistu lehdessä:
"PEDIATRINEN KÄYTÄNTÖ" Helmikuu; 2016; s. 36-42

E. V. Tozliyan, geneetikko, lääketieteiden kandidaatti, erillinen rakenteellinen yksikkö "Lastenklinikan tutkimuslaitos" GBOU VPO ", nimeltään Venäjän kansallinen tutkimuksen lääketieteellinen yliopisto N.I. Pirogov »Venäjän terveysministeriö, Moskova

Asiasanat: lapset, pienet kehityshäiriöt, diagnoosi
Asiasanat: lapset, pienet epämuodostumat, diagnoosi

Pienten kehityshäiriöiden esiintyvyys määritettiin 950 käytännössä terveellä ja 400 lapsella, joilla oli erilaisia ​​perinnöllisiä ja synnynnäisiä sairauksia. On todettu, että pienet kehityshäiriöt voivat toimia informatiivisina diagnoosikriteereinä erilaisille geneettisille ja synnynnäisille sairauksille. Paljastui pienten kehityshäiriöiden diagnostinen epätasaisuus, jolla on suuri käytännön merkitys..

Perinnöllisten sairauksien diagnosointi aiheuttaa usein suuria vaikeuksia, jotka selittyvät selkeällä kliinisellä polymorfismilla ja sairauksien geneettisellä heterogeenisyydellä, monilla fenokoopeilla, ja vaativat usein monimutkaisia ​​ja aikaavieviä tutkimuksia. Tältä osin kiireellinen ongelma on perinnöllisten sairauksien fenotyyppisten ilmenemismuotojen tutkiminen, kliinisten kriteerien kehittäminen erilaisten patologisten tilojen erotusdiagnoosiksi.

Kirjallisuuden mukaan monien geneettisten ja synnynnäisten häiriöiden yleiset ilmenemismuodot voivat olla ns. Rakenteellisia virheitä, jotka syntyvät sikiön heikentyneen sikiön erilaistumisen seurauksena. Ne ehdotetaan jaettavan kahteen tyyppiin: suuret ja pienet kehityshäiriöt (MAR) [1–3]. Kirjallisuudessa on melko yksityiskohtainen kuvaus suurista poikkeavuuksista tai epämuodostumista, jotka ovat suuria kehitysvaurioita, jotka rikkovat vahingoittuneen elimen toimintaa. MAPS-tutkimukset ovat kuitenkin edelleen puutteellisesti tutkittuja, ja tiedot niiden alkuperästä ja diagnostisesta arvosta ovat ristiriitaisia. Tähän mennessä termiä "mikroanomalia" ei ole yhtenäistä, ja siksi monissa teoksissa kirjoittajat viittaavat MAP: n mikrokefaliaan, vesisuhteeseen, kaihiin, rappeutumiseen, anoftalmiaan, litteisiin jalkoihin, skolioosiin, liikalihavuuteen ja muihin patologisiin oireisiin, jotka ovat itse sairauden erityismuoto tai oireena he siirtyvät tiettyyn sairauksien oirekompleksiin [4, 5]. Lisäksi jotkut tutkijat pitävät epämuodostumina sellaisia ​​ilmeisiä MAP: itä kuin syndaktiisesti, polydaktyylisesti, parotid-lisäyksiä, nivelrikkojen hypertelorismia, mikrogeniaa. Kaikki tämä johtaa siihen, että jotkut tutkijat rajoittavat tutkittujen IDA-lukujen lukumäärän 30, 17 ja jopa 6. Muiden kirjoittajien päinvastoin, tämä määrä kasvaa huomattavasti.

Yksi suurimmista puutteista IDA: n tutkimuksessa on valtaosan teosten sumea asenne niiden tunnistamisperusteisiin. Jos tähän lisätään, että tutkimukset tehtiin terveillä ja sairailla, eri ikäisillä lapsilla ottamatta huomioon MAP: n ikään liittyvää dynamiikkaa, yleensä pienissä ryhmissä, käy ilmeiseksi, miksi kirjailijat saavat useimmissa tapauksissa epätarkkoja ja ristiriitaisia ​​tuloksia.

MAP: n rekisteröimiseksi ja huomioon ottamiseksi ehdotettiin standardoitua tekniikkaa, jonka mukaan MAP voidaan jakaa 3 ryhmään: vaihtoehtoinen, mittaus ja kuvaava..

Vaihtoehtoinen ryhmä on MAP, jota (kuten suuria epämuodostumia) on joko olemassa tai ei (papilloomat, viillot, hiustenlähtö, päänahan viat jne.).

Mittausryhmä määritetään MAP: n perusteella absoluuttisella tai suhteellisella kvantitatiivisella arvolla (venyminen, lyhentyminen, vähentyminen, lisääntyminen, kehon tai elimen osan siirtyminen, pinnan kaarevuuden muutos jne.). Tässä tapauksessa tilastolakien perusteella tulisi ottaa huomioon vain MAP: t, joille poikkeama aritmeettisesta keskiarvosta ei sovi 2 sigmaan.

Kuvaileva ryhmä on MAP, jota varten on vaikea soveltaa kvantitatiivisia tutkimusmenetelmiä (esimerkiksi muutokset pehmytkudosten muodossa, hiusten värissä, iholla jne.). Tässä tapauksessa niiden arviointi pisteinä on sallittua: 1 piste - heikosti ilmaistu MAP, 2 pistettä - selvästi määritelty MAP, 3 pistettä - terävästi ilmaistu MAP (ääriarvoilla).

On huomattava, että useimmille MAP: ille on ominaista stabiilisuus, joka havaitaan jo vastasyntyneiden aikana ja joka ei katoa lapsen iän myötä. MAP: n osalle, päinvastoin, niiden muutos on ominaista (sukupuuttoon asti) lapsen kehon kasvun ja kehityksen kanssa, ts. Ikädynamiikkaan (esimerkki: niska- ja lannerangan kapillaariset hemangioomat, korkea suulaki, satulan nenä, isovarpahypoplaasia, kohtalainen ihon syndaktiikka II ja III varpaista). Ikäsuhtaiset dynamiikat havaittiin sellaisilla MAP: eilla kuin epikantti, kielen halkeama, sandaalimuotoinen rako, matalalla sijaitsevat aurikot, ihon pigmentointi. Eroa MAP: n ominaisuuksissa täysikäisillä ja ennenaikaisilla vastasyntyneillä. Havaittiin jonkin MAP: n positiivinen korrelaatio lapsen raskausajan kestoon. Useiden MAP: ien ominaisuuksien riippuvuus potilaan kansallisuudesta (ulkoneva ylähuuli, suun leveys, nenän muoto, epikaani jne.) Todettiin. Esimerkiksi epicantomia esiintyy 60–65 prosentilla Aasian maissa asuvista miehistä, 57 prosentilla Volgan alueen tatarista ja 25 prosentilla kazakstreista; harvinainen Australiassa, Intiassa ja Indonesiassa; käytännössä ei löydy venäläisistä. Toinen esimerkki on Mongoloid-rodulle ominainen kapea nivelrikko..

Useat tutkijat määrittivät MAP: n esiintymistiheyden potilailla, joilla on erilaisia ​​sairauksia. Tämän ansiosta osoittautui, että MAP: t ovat yleisempiä potilailla, joilla on kehitysvaikeuksia, henkistä vajaatoimintaa, käyttäytymis- ja neurologisia häiriöitä jne. [6]. Samanaikaisesti kiinnitettiin huomiota siihen, että tietyn määrän MAP-kynnysarvo (joka ylittää kynnysarvot) voi osoittaa taudin geneettisen tai teratogeenisen luonteen. MAP-taajuuden vertailu esitetyissä teoksissa on kuitenkin erittäin vaikeaa. Epätasainen metodologinen lähestymistapa johti merkittävään eroon MAP: n esiintymistiheydessä, mikä on erityisen havaittavissa terveiden joukkojen tutkimuksen tulosten mukaan. Eri lähteiden mukaan kynnysarvot ovat siis välillä 0,21 - 5-6.

Siksi kiinnitettiin huomiota seuraaviin diagnostisiin kriteereihin MAP: n arvioimiseksi: MAP: ien lukumäärä (esimerkiksi polydaktyly, silmien ja nännien hypertelorismi, ylimääräiset nännit - nämä MAP: t viittaavat siihen, että potilaalla on virtsajärjestelmän epämuodostumia); yhdistelmä MAP: ää (esimerkiksi kun Waardenburgin oireyhtymässä yhdistyvät: telekantti, iiriksen hyperkromia, sulautuneet kulmakarvat, valkoinen hiuslukko otsan yläpuolella; Downin oireyhtymällä, Mongoloid-silmäosa, epicanth, poikittainen palmarin taite, brachidactyly, klinodactyly, sandaalinmuotoinen rako); MAP: n laatu, ts. sellaisten oireiden tunnistaminen, joita ei läheskään löydy terveiden potilaiden keskuudessa (esimerkiksi kaulan pterygoidiset laskoset (Shereshevsky-Turnerin ja Noonanin oireyhtymät), postaksiaalinen polydaktiikka (Bardet-Beadle-oireyhtymä), rinnan nännin toisella puolella oleva hypoplasia tai aplasia (oireyhtymä) Polanda), pystysuuntaiset viillot korvakorussa (Beckwith-Wiedemannin oireyhtymä).

Yllä olevat kirjallisuustiedot eivät anna meille mahdollisuuden tehdä luotettavaa johtopäätöstä MAP: n diagnoosiarvosta, jotta voitaisiin perustella niiden eristyneen ja yhdistetyn vaikutuksen terveysaste. Siksi kattava arvio, joka selventää MAP: n informaatiosisällön astetta, on kiireellinen, se auttaa tulkitsemaan havaittua MAP: ää tutkittavassa henkilössä ja ymmärtämään, ovatko ne kussakin tapauksessa taudin indikaattoria vai fenotyypin yksilöllisiä ominaisuuksia.

Tämän työn tarkoituksena oli määrittää MAP: n taajuus ja differentiaalinen diagnostinen merkitys. Edustavan tiedon saamiseksi tutkittiin kahta perustavanlaatuisesti erilaista ryhmää: 950 käytännössä tervettä ja 400 sairasta lasta, joilla oli erilaisia ​​perinnöllisiä ja synnynnäisiä sairauksia (taulukko 1).

pöytä 1.

Pienet kehityshäiriöt tutkituilla lapsilla

Työ suoritettiin useassa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa laadittiin luettelo MAP: n kliinisistä oireista. Tässä tapauksessa Mardenin ja muiden tekijöiden (1964), joka esittelee MAP: n ominaisuudet, ja O.M. Hoffman (1985). Näiden tekijöiden määritelmän mukaan morfologiset muutokset, jotka eivät ole kosmeettisia vikoja, joiden esiintyminen eivät vaikuta vastaavan elimen toimintaan, kuuluvat MAR: iin. Laajennettu IDA-luettelo sisältää 89 tuotetta.

Tutkimuksen toisessa vaiheessa, ottaen huomioon terveiden lasten ja aikuisten MAP, kehitettiin kriteerit niiden MAP: ien tunnistamiseksi, joiden todennäköisyys väärin kirjattiin oli korkea. Virheellisten arviointien välttämiseksi tehtiin kvantitatiivinen arvio rintakehän halkeamien hypo- ja hypertelorismista, nippien hypertelorismista, sandaalimuotoisesta halkeamasta ja aurinkohelmien vinossa järjestelyssä; mittasi nevin koon, kyynelten ulkonemisen asteen. Osa MAP: stä (auringonlaskujen matala sijainti, syndaktiisesti, nivelrikkojen halkeamien Mongoloidi- ja antimongoloidiosat, telekantti) määritettiin vertaamalla kehon eri osia.

Kolmannessa vaiheessa, ottaen huomioon kehitetyt kriteerit MAP: n tunnistamiseksi, tutkittiin niiden esiintymistiheyttä ja luonnetta potilailla, joilla on perinnöllinen ja synnynnäinen patologia.

Tutkimuksen neljännessä, viimeisessä vaiheessa kaikissa tutkituissa ryhmissä tehtiin saatujen tulosten vertaileva analyysi arvioimalla IDA: n eristetyn ja yhdistetyn vaikutuksen terveyteen.

MAP: n esiintymistiheyttä 950 terveessä lapsessa tutkittiin kuudessa ikäryhmässä:

1. alaryhmä - 160 lasta yhdestä elämäpäivästä 1 vuoteen;
2. alaryhmä - 78 lasta 1–3-vuotiaita;
3. alaryhmä - 166 lasta 3–5-vuotiaita;
4. alaryhmä - 282 lasta 5–8-vuotiaita;
5. alaryhmä - 150 lasta 8-15-vuotiaita;
Kuudes alaryhmä-114 yli 15-vuotiasta murrosikäistä ja aikuista.

Tutkimuksesta kävi ilmi, että useiden MAP: ien esiintymistiheys (kasvojen ja kaulan litteät kapillaariset hemangioomat, varpaankynnien hypoplaasia, keuhkoputken epätäydellinen kehitys, litteä nenäsilta, epicanthus) ylittää huomattavasti muiden MAP: ien esiintymistiheyden joissakin ikäryhmissä. Joten näitä kolmea IDA: ta vastasyntyneillä havaittiin vastaavasti 15,6, 31,3 ja 7,0%: lla tapauksista. Tasaantunut nenä todettiin useammin (32,1%) vastasyntyneiden jaksosta 8 vuoteen ja epikaantti, yleensä, osittainen (18,9%), vuodesta 8 vuoteen. Näiden fenotyyppisten ilmenemismuotojen tutkimus dynamiikassa osoitti, että vanhemmissa ikäryhmissä ne ovat paljon vähemmän yleisiä tai puuttuvat kokonaan. Joten litteä nenäsilta, epicant 8-15-vuotiaana, löydettiin vastaavasti 0,7 ja 1,5% tapauksista. Lisäksi varpauden kynsilevyn hypoplasia katoaa ensimmäiseksi elämäkuukaudeksi ja tasainen hemangiooma kasvoissa ja kaulassa 1-2 vuodessa.

Tämän ansiosta voimme tehdä tärkeän käytännön johtopäätöksen: Joitakin vastasyntyneissä ja pienissä lapsissa havaittuja rakenteellisia muutoksia ei voida katsoa johtuvan IDA: sta, koska ne katoavat lasten kasvaessa ja kehittyessä heijastaen tietylle iälle ominaista morfologista rakennetta. Kuitenkin tapauksissa, joissa nämä ei-rakenteelliset rakenteelliset muutokset jatkuvat ikäryhmissä vanhemmilla lapsilla, niitä pidetään jo MAP: na. Joillekin lapsen iässä oleville MAP: ille on ominaista niiden kliinisten oireiden paheneminen. Tämä koskee ikäpisteitä, sandaalimuotoisia rakoja. Murrosiän jälkeen löytyy MAP, kuten haaroitettu korvakoru (Mehes, 1983).

MAP: n taajuuden määrittämiseksi terveiden lasten keskuudessa käytettiin seuraavaa kaavaa: M = p x p, missä p on lasten lukumäärä, joilla on ikään liittyviä biologisia ominaisuuksia; p on tutkitun MAP: n suhteellinen taajuus tutkituissa muissa ikäryhmissä.

Laskelmien mukaan MAP: n esiintymistiheys terveillä ihmisillä oli keskimäärin 0,5. Yksittäisten MAP: ien taajuuden analysointi antaa mahdollisuuden jakaa ne ehdollisesti neljään ryhmään - joilla on korkea, kohtalainen, matala havaittavuus ja MAP: n täydellinen puuttuminen. Tutkimus osoitti, että käytännössä terveillä ihmisillä suurimmalla osalla (62%) ei ollut MAP: ää, 36,2%: lla lapsista oli 1-2 MAP. Vain kahdeksalla terveellä (0,9%) oli 3 MAR ja 2 lasta alun perin luokiteltu terveiksi - 4-5 MAR.

Tutkimuksessa yksilöitä, joilla oli useita MAPs: ää, kiinnitettiin huomiota siihen, että ne MAPP: t, joilla oli suhteellisen korkea tai kohtalainen havaittavuus terveillä yksilöillä, yhdistettiin, ja MAP: iä, joilla oli suhteellisen heikko havaittavuus, ei koskaan yhdistetty. MAP: ien oikea laskenta ja tulkinta, MAP: ien havaitseminen, joita ei löydy terveiden joukossa, antoi geenioireyhtymien eron kahdelle tutkitulle potilaalle, joita pidettiin aikaisemmin terveinä: Waardenburg ja Polanda.

Terveillä yksilöillä tehdyn MAP-tutkimuksen analyysi on vahvistanut kirjallisuuden mielipiteen MAP-perinnöstä. Tätä tarkoitusta varten tehtiin perheiden kliininen ja sukututkimus. IDA: n esiintyminen tai puuttuminen sukulaisissa määritettiin henkilökohtaisella tutkimuksella tai (erittäin harvoin) käyttämällä perhevalokuvia. Todettiin, että yleisin on autosomaalinen dominantti tyyppi perinnöllisyydelle, joka on tyypillistä syndaktiisesti, klinodaktisesti, camptodactylysti, epicanthusille, mediaaliselle diasteemalle, korvasyövän lisäyksille, korvien taiteisiin jne. Kirjallisuuden mukaan preauricular fistulat, korvan muoto ja muut voidaan periytyä polygeenisesti. IDA.

Tutkimus osoitti kliinisen genealogisen tutkimuksen tarpeen tietyn MAP: n geneesin määrittämiseksi. Tällöin on kiinnitettävä erityistä huomiota tiettyjen IDA: ien esiintymiseen sukulaisissa.

MAP: n esiintymistiheyttä ja luonnetta tutkittiin myös 400 potilaalla, joilla oli erilaisia ​​perinnöllisiä ja synnynnäisiä patologioita. Sairauksien diagnosoinnissa käytettiin kliinisten, genealogisten ja yleisesti hyväksyttyjen tutkimusmenetelmien lisäksi erityisiä biokemiallisia, sytogeneettisiä, instrumenttisia, toiminnallisia ja virologisia tutkimusmenetelmiä..

Eniten MAP: ää havaittiin potilailla, joilla oli kromosomaalisia poikkeavuuksia - keskimäärin 4,3 potilasta kohti. Lisäksi 46 prosentilla heistä oli viisi tai enemmän IDA: ta. Vain 9 lapsella ei ollut yhtä henkilöllisyystodistusta.

Suurin tutkittu ryhmä oli perinnöllisiä monogeenisiä sairauksia, joissa keskimääräinen MAP-lukumäärä potilasta kohti oli 1,8. Suoritimme näiden sairauksien ryhmittelyn ottaen huomioon MAR-määrän jakautumismallit.

1. Aminohappojen, hiilihydraattien, lipidien vaihdon sairaudet, perinnölliset immuunikatovirheet - suhteellisen pienellä määrällä (0,5) MAP: ää per potilas.
2. Perinnölliset osteopatiat - kohtalainen määrä (1,1) MAP: ää per potilas.
3. Sidekudossairaudet ja harvinaiset geneettiset oireyhtymät - joilla on suuri määrä (3,0) MAP: ää potilasta kohti.

Taudin multifaktoriaalisen luonteen vuoksi 80 lasta havaittiin. MAP-ryhmien lukumäärä tässä ryhmässä yhdessä potilaassa oli 0 - 3 ja keskimäärin 0,5.

20 tutkitussa lapsessa tauti johtui monien teratogeenisten tekijöiden vaikutuksesta sikiöön. Niiden keskimääräinen MAP-lukumäärä oli 1,4 (vaihtelun ollessa 0 - 6).

Meille esittämien tietojen mukaan MAP: n suhde löytyy selvästi ensisijaisesti kromosomaalisista poikkeavuuksista ja moniin geneettisesti määritettyihin monogeenisiin sairauksiin. On kuitenkin huomattava, että suunnilleen sama taajuus MAP: stä havaittiin terveillä ja potilailla, joilla oli perinnöllisiä sairauksia, joissa vaihdettiin aminohappoja, hiilihydraatteja, lipidejä, perinnöllisiä immuunipuutostiloja ja luonteeltaan monimuotoisia sairauksia. Jälkimmäinen tosiasia mahdollistaa sen, että voidaan ottaa huomioon laajalle levinnyt mielipide, että perinnöllisten sairauksien yhteydessä lisääntynyttä määrää MAP-pisteitä on pidettävä perusteettomina. Todennäköisesti tämä mielipide muodostui IDA: n väärän arvioinnin ja tulkinnan tuloksena ilman kliinistä ja sukututkimusta ja ottaen huomioon ikään liittyvät rakenteelliset piirteet.

Tutkimalla tunnistettujen MAP: ien kvalitatiivisia ominaisuuksia tutkituissa potilasryhmissä, jouduimme siihen johtopäätökseen, joka on yhdenmukainen useimpien tutkijoiden [4, 5, 7-10] tietojen kanssa, että MAP: t eivät ole tiukasti spesifisiä, koska ne ristiin kohtaavat erilaisia ​​sairauksia. Samanaikaisesti erityisissä patologisissa tiloissa voidaan erottaa yleisimmät poikkeavuudet. Joten esimerkiksi 21. kromosomin trisomialla tutkittujen MAP: ien joukossa yleisimpiä olivat rintakehän halkeamien Mongoloid-viilto (88,5%), kasvojen luurankon keskiosan hypoplasia (77,1%), poikittaisen palmarin taite (45%), syvä taittuvuus I ja II sormen välisellä jalalla (44%), epicanthus (44%), litteä kaula (42%). X-kromosomin trisomian oireyhtymässä esiintyy usein suuria neviä (60%), lyhyttä kaulaa (44%), epikaania (27%), pterygoidisia taitteita (25%), hiusten kasvua kaulassa (13%). Klinefelterin oireyhtymässä tyypillinen MAP oli jälkeläisiä (27%).

Marfanin oireyhtymässä miellyttävät MAP: t olivat korkea suulaki (75%), arachnodactyly (58%), sandaalimuotoinen rako (40%). D-vitamiiniresistenteille riisille on tunnusomaista kyynärpään kannustaminen (20%) ja satulan muotoinen nenä (21%). Noonanin oireyhtymässä usein MAP: t olivat lyhyt kaula (83%) ja pterygoidiset laskoset kaulassa (50%).

Suurten terveiden ja sairaiden joukon kattavan tutkinnan tulosten vertailu auttoi osoittamaan, että MAP: n diagnostinen merkitys korreloi jossain määrin indikaattoreiden kanssa heidän esiintymistiheydestään terveillä ihmisillä. Samalla MAP-tiedoilla, joita ei löydy tai jotka ovat erittäin harvinaisia ​​terveillä ihmisillä, on informatiivisin arvo. Katsomme, että jos potilaalla havaitaan yksi MAP tai jopa 2-3 poikkeavuuden yhdistelmä, jolla on ”kohtalainen” tai “korkea” havaittavuus, heille ei pitäisi antaa diagnostiikka-arvoa (taulukko 2).

taulukko 2

Samanaikaisesti tietylle perheelle ominaisilla perittyillä IDA: lla ei myöskään ole diagnostista arvoa riippumatta niiden luonteesta ja havaitsemisasteesta. Merkittävä määrä näennäisesti ”suotuisia” MAP-karttoja, joita on suhteellisen usein terveitä, voi kuitenkin liittyä vakavaan sairauteen. Esimerkiksi MAP-taudille ominaiset MAP-taudit löytyvät usein terveistä populaatioista..

On huomattava, että IDA ansaitsee erityistä huomiota, jota ei havaita terveillä ihmisillä. Heidän esiintymistiheys kromosomaalisia sairauksia ja geneettisiä oireyhtymiä sairastavilla potilailla on merkittävä [11] (taulukko 3)..

Taulukko 3

Samanlaisten poikkeavuuksien havaitseminen potilailla on välttämätöntä diagnoosissa..

MAP-tutkimuksen kannalta on tietenkin suurta mielenkiintoa synnynnäisten ja perinnöllisten sairauksien välisten erojen selvittämisessä. Kliinisen kuvan yleisyydestä (psykomotorisen kehityksen viivästyminen, näkö- ja kuulovammat jne.) Näiden tautiryhmien erilaistuminen aiheuttaa suuria vaikeuksia. Lisäksi laboratoriotutkimusmenetelmät eivät aina auta havaittujen häiriöiden tulkinnassa. Kuten yllä olevat tiedot osoittavat, kromosomaalisille sairauksille ja monogeenisille oireyhtymille on kuitenkin tunnusomaista monenlaisten MAP: ien havaitseminen sekä terveiden yksilöiden harvinaisten poikkeavuuksien tunnistaminen. Samanaikaisesti synnynnäisissä teratogeenisissä tiloissa havaittiin yleensä MAP: n pienempi monimuotoisuus, niiden pääasiallinen kraniofasiaalinen lokalisaatio.

Siksi MAP-tutkimuksen avulla terveiden ja perinnöllistä ja synnynnäistä patologiaa sairastavien potilaiden välillä voimme tehdä seuraavat johtopäätökset:

1. MAPS on informatiivinen diagnostinen kriteeri monille geneettisille ja synnynnäisille sairauksille..
2. Monimuotoisuus: MAR diagnostiikka-arvoltaan ei ole vastaava. Tunnistetulla MAR: n heterogeenisyydellä on suuri käytännön merkitys..
3. Taudin teratogeenisellä ja geneettisellä luonteella havaittujen MAP: n kvalitatiiviset erot helpottavat usein heidän erotusdiagnoosiaan jo ennen erityisiä laboratoriotutkimuksia.
4. Terveydentilan arvioinnin vaikutus riippuu suurelta osin IDA: n oikea-aikaisesta ja oikeasta kirjanpidosta, mikä vaatii lastenlääkäreiden huolellista huomiota IDA: n tunnistamiseen.

KIRJALLISUUS

1. Vogel F., Motulsky A. Ihmisen genetiikka (käännetty englanniksi). M., 1990, s. 142-149.
2. Harper P. Käytännön geneettinen neuvonta. M., 1984.
3. McKusick V. Mendelelialainen perintö ihmisessä. 9. toim. Baltimore, Lontoo, 1992.
4. Veltishchev Yu.E., Kazantseva L.Z., Vetrov V.P. Lastenlääketieteen geneettisen neuvonnan tila ja näkymät // Pediatrics, 1991, nro 8, s. 57-61.
5. Kobrinsky B.A., Kazantseva L.Z., Feldman A.E. ja muut automatisoidut tieto- ja diagnoosijärjestelmät lapsuuden perinnöllisille sairauksille // Genetics, 1991, v. 27, No. 10, p. 1850-1853.
6. Kurtz M.V., Funucans V., Hyland K. Aineenvaihduntahäiriöiden havaitseminen selektiivisesti kasvatetuilla idiopaattisen henkisen vajaatoiminnan omaavilla ihmisillä // Ment. Ret., 1994, nro 3215, s. 328-333.
7. Rennie J. Geenitestien luokittelu. SCI Am., 1994, voi. 270, nro 6, s. 66-74.
8. Vorsanova S., Yurov V., Malet P. et ai. Molekyylisytogeneettinen lähestymistapa kliinisessä sytogeneettisessä diagnoosissa // Eur. Soc. Hum. den., 26. Ann. tavannut. Abst. 1994, s. 117.
9. Kuru I., Maralcan G., Yucel A. Jalan synpolyyttisesti homozygootit // J. Am. Pediatr. Med. Assoc., 2006 heinä-elokuu; 96 (4): 297 - 304.
10. Csabi G., Zsuppan R, Jeges S. Pienet fyysiset poikkeamat ovat yleisempiä idiopaattista epilepsiaa sairastavilla lapsilla // Neuropsychopharmacol. Hung., 2014 syyskuu; 16 (3): 115 - 20.
11. Grams S., Argiropoulos B., Lines M. Genotyyppifenotyypin karakterisointi 13 yksilöllä, joilla on kromosomin Xp 11,22 duplikaatiot // Am. J. Med. Genet. A. 2015, 22. joulukuuta, doi: 10.1002 / ajmg.a 37519 (Epub ennen tulostusta).

Pienet sydämen poikkeavuudet

Apulaisprofessori E. A. Kolupaeva

Pienet sydämen kehityksen poikkeavuudet (MARS) ovat suuri heterogeeninen ryhmä sydän- ja verisuonijärjestelmän kehityksen poikkeavuuksia, joille on ominaista sydämen ja verisuonten rakenteiden anatomiset ja morfologiset poikkeavuudet. Yleensä niihin ei liity kliinisesti ja hemodynaamisesti merkittäviä häiriöitä..

Viime vuosina lasten ja nuorten MARS-diagnoosi on usein diagnosoitu sydämen ehokardiografisen tutkimuksen käyttöönoton myötä käytännön kansanterveyteen. Eri kirjoittajien mukaan MARS: n havaitsemisnopeus lasten ja nuorten keskuudessa on 39-68,9%. Yleisimmin diagnosoituja poikkeavuuksia ovat mitraaliventtiilin prolapsit (MVP), ylimääräiset (epänormaalit) vasemman kammion soinnut ja avoin soikea ikkuna (LLC). Sydämen ultraäänitutkimuksen tulosten mukaan yhdistetään MARS - PMC ja vasemman kammion lisäsoinnut tai avoin soikea ikkuna.

Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä MARS: n kliinisestä merkityksestä, joista monet ovat epävakaita ja liittyvät lapsen kasvuun. Joten on mahdollista laajennetun Eustachian venttiilin käänteinen kehitys, harjattujen lihasten prolapsia oikeassa eteisessä, MVP, LLC: n sulkeminen, mitraaliventtiilin sointojen pituuden normalisointi ja suurten suonten halkaisijan normalisointi.

MARS: n kliiniset ja hemodynaamiset ilmenemismuodot eivät yleensä ilmesty heti syntymän jälkeen, vaan monien vuosien jälkeen, usein hankittujen sairauksien taustalla. Vuosien mittaan pienistä poikkeavuuksista voi itsessään tulla syynä monien komplikaatioiden kehittymiseen tai pahentaa muita sairauksia..

Syyt MARS: n muodostumiseen ovat eri tekijät: alkion ja sydängeneesin rikkomukset ulkoisten mutageenisten vaikutusten seurauksena, sidekudoksen kromosomaaliset ja geeniviat sekä sidekudoksen synnynnäiset epämuodostumat.

Suurin osa sidekudoksen perinnöllisistä ja synnynnäisistä poikkeavuuksista liittyy sen dysplasiaan. Sidekudoksen morfogeneesin piirre on, että se osallistuu sydämen luurankoon muodostumiseen melkein kaikissa ontogeneesin vaiheissa. Siksi minkä tahansa vahingollisen tekijän vaikutus voi johtaa sydämen sidekudoksen dysplasian kehittymiseen.

Sydän sidekudoksen dysplasian kanssa sen sidekudoksen luuranko on mukana patologisessa prosessissa - sydänventtiilit (atrioventrikulaarinen, onnekas, Eustachian venttiili).

Tällä hetkellä he käyttävät S.F.Gnusaevin ja avustajien ehdottamaa MARS-työskentelyluokitusta.

MARS-luokitus
mukaan S.F.Gnusaev, 2001 (sellaisena kuin se on muutettuna)

1. Lokalisointi ja muoto:

• eteis- ja eteisväli: alempana olevan vena cavan prolapsia, suurentunut Eustachian venttiili yli 1 cm, avoin soikea ikkuna, lievä eteisvaltimon aneurysma, harjattujen lihasten prolapsia oikeassa eteisessä;
• kolmispidäinen venttiili: väliseinäventtiilin siirtyminen oikean kammion onteloon 10 mm: n sisällä, oikean eteis-kammion aukon laajeneminen, trikuspidän venttiilin prolapsia;
• keuhkovaltimo: keuhkovaltimon rungon dilataatio, venttiilin prolapsia;
• aortta: rajanylittävä kapea ja leveä aortanjuuri, Valsalva-sinuksen dilataatio, kaksisuuntainen aortan venttiili, aortan venttiilin kohoumien epäsymmetria ja prolapsit;
• vasen kammio: trabekkulat tai soinnut (poikittaissuuntainen, pitkittäinen, diagonaalinen), pieni intereurkulaarisen väliseinän aneurysma;
• mitraaliventtiili: mitraaliventtiilin prolapsia, kohdunulkoisen soinan kiinnittyminen, eturinnan ja (tai) takaosan rintakorien heikentynyt jakautuminen, ”lepattavat” soinnut, lisä- ja epänormaalisti sijaitsevat papillaarilihakset.

2. Komplikaatiot ja samanaikaiset muutokset: tarttuva kardiitti, kalkkiutuminen, myksomatoosi, venttiililehden fibroosi, sourin repeämät, sydämen rytmihäiriöt.

3. Hemodynamiikan karakterisointi: regurgitaatio, sen aste, verenkiertohäiriö, keuhkoverenpaine..

Koska MARS on viskeraalisen sidekudoksen dysplasian variantti, tällaisilla lapsilla on usein kliinisten ja morfologisten häiriöiden voimakas polymorfismi, mikä riippuu yleensä sidekudoksen dysplasian (DST) asteesta ja eri elinten ja järjestelmien osallistumisesta patologiseen prosessiin.

MARS yhdistetään usein ihon ja luurankojen dysplasiaan. Lapsilla ja murrosikäisillä ovat myös muut DST: n aiheuttamat viskeraaliset ilmenemismuodot: trakeobronkiaalinen dyskinesia, polykystoosi, gastroesofageaalinen refluksi, sappirakon poikkeavuudet, nefroptoosi, megauretri, sukupuolielinten poikkeavuudet.

DST: n saaneilla lapsilla ja murrosikäisillä havaitaan usein neurovegetatiivisia häiriöitä, muutoksia keskushermostossa (enureesi, puhevauriot, VVD), mielenterveyden häiriöitä.

Dysplastisten muutosten vakavuus yhdistetään säätelymekanismien huonoon soveltuvuuteen liittyvien prosessien vakavuuteen ja kehon stressiresistenssin vähenemiseen. Autonomisen toimintahäiriön yleisimmät oireet: kefalgia, autonomiset kriisit, vegetoviskeraaliset paroksysmit, pre- ja syncopal-olosuhteet.

MARS: n tärkein auskultaattinen ilmiö on systolinen nurina, joka muuttuu kehon asennon muutoksen ja liikunnan myötä. Melua havaitaan melkein jokaisessa potilaassa, jolla on pieniä poikkeavuuksia, ja jokainen tapaus vaatii diagnoosin. Pienten poikkeavuuksien yksittäisille muotoille on ominaista myös erityiset merkit..

MARS: ään liittyy usein patologisia tiloja, kuten sydämen rytmi ja johtavuushäiriöt, mukaan lukien kammion varhainen repolarisaatio-oireyhtymä (AED), sinusolmukoiden heikkousoireyhtymä (SSS), WPW-oireyhtymä, vasemman kammion lisääntynyt sähköinen aktiivisuus, oikean nipun haaralohko, ekstrasystooli ja paroksysmaalinen takykardia.

Useimmilla potilailla, joilla on sydämen rytmihäiriöitä ultraäänen aikana, MARS havaitaan (pääasiassa MVP).

Rytmihäiriöisiin MARS: iin kuuluvat epänormaalisti sijoittuneet fibro-lihaksiset soinnut ja henkitorvet (ARCH / ART), MVP ja trikuspidän venttiilin prolapsia (PTC), eteis-väliseinän aneurysma, laajentunut ja / tai prolapsi Eustachian venttiili.

MARS-potilaiden hoitamisen taktiikat määräytyvät kattavalla terveystilan arvioinnilla, mukaan lukien erityyppiset tutkimukset lapsista. Hoidon valinta riippuu tunnistetuista kliinisistä-elektrofysiologisista ja ehokardiografisista muutoksista.

On erittäin tärkeää, että MARS-potilaat määrittelevät riittävän fyysisen aktiivisuuden sydänlihaksen toimintatilasta riippuen.

Muita kuin lääkkeitä hoitavia MARS-hoitoja ovat:

• ikään riittävä työn ja lepojen organisointi;
• Päivittäisen rutiinin noudattaminen;
• järkevä, tasapainoinen ravitsemus;
• liikunta, liikuntaterapia.

Urheiluun pääsystä päätetään yksilöllisesti.

MVP: n läsnä ollessa, samoin kuin perheen historiaa koskevat tiedot (sukulaisten äkilliset kuolemat), sydämentykytys- ja kardialgiavalitukset; syncopal olosuhteet; EKG-muutokset (sydämen rytmihäiriöt, lyhennetty ja pitkänomainen QT-oireyhtymä) ovat perusta päätökselle kieltää urheiluharjoittelu. Samaa taktiikkaa tulisi noudattaa APC: n ja ART: n läsnä ollessa, joilla on kammion esiherättämisoireyhtymä, joka voi provosoida urheilijoiden sydämen rytmihäiriöitä fyysisen ja psyko-emotionaalisen stressin olosuhteissa.

Huumehoito. Potilaita, joilla on MARS, voidaan suositella:

v lääkkeet, joiden tarkoituksena on normalisoida sidekudoksen aineenvaihdunta (magnesiumvalmisteet);

v kardiotrofinen terapia (rikkoen sydänlihaksen repolarisaatioprosesseja);

v antibioottihoito infektion fokuksen pahentamiseksi, kirurgiset toimenpiteet (tarttuvan endokardiitin estämiseksi);

v rytmihäiriölääkkeet (kuten ilmoitettu).

1. Belyaeva L.M., Khrustaleva E.K., Kolupaeva E.A. Lasten kardiologian ongelmat (sydämen venttiilien prolapsit, pienet sydämen kehityshäiriöt ja sydänlihaksen vajaatoiminta): Oppikirja-menetelmä. - Minsk: BelMAPO, 2007. - 48 s.

2. Kalmykova A.S., Tkacheva A.S., Zarytovskaya N.V. Pienet sydämen poikkeavuudet ja autonominen toimintahäiriö lapsilla // Lastenlääketiede. - 2003. - Nro 2. - S.9-11.