Akuutin sepelvaltimon oireyhtymän antitromboottinen hoito ilman jatkuvaa ST-segmentin nousua

Nykyaikaiset kontrolloidut tutkimukset ja kansainväliset suositukset Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä ilman jatkuvaa ST-segmentin nousua elektrokardiogrammissa (EKG) on osa sellaista kliinistä oirekompleksia kuin akuutti sepelvaltimooireyhtymä (ACS), ml.

Nykyaikaiset kontrolloidut tutkimukset ja kansainväliset suositukset

Akuutti sepelvaltimoiden oireyhtymä ilman pysyvää ST-segmentin nousua elektrokardiogrammissa (EKG) on osa sellaista kliinistä oirekompleksia kuin akuutti sepelvaltimoiden oireyhtymä (ACS), johon sisältyy laaja valikoima olosuhteita, jotka liittyvät sepelvaltimotaudin (CHD) pahenemiseen epävakaasta anginasta ja sydäninfarktista (MI). ) ilman ST-segmentin korkeutta - IMBPST (Euroopassa niitä yhdistää termi ОКСБПST), ennen IM: tä ST-segmentin korkeudella (IMSPST) (kuva).

Vain noin 25% ACS-potilaista, jotka on sijoitettu sairaalahoitoon Euroopassa ja Yhdysvalloissa, on potilaita, joilla on akuutti sydäninfarkti, jolla on ST-segmentin kohotus, ja noin 75% on potilaita, joilla on epävakaa angina tai sydäninfarkti ilman ST-segmentin nousua [1].

Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä ilman pysyvää ST-segmentin nousua on tärkeä diagnoosi klinikolle, koska epävakaalla angina pectorisilla ja UTI: lla hoitotaktiikat käytännössä eivät eroa toisistaan ​​ja niiden tarkoituksena on poistaa sydänlihassakko, ehkäistä ja hoitaa komplikaatioita. Tämän oireyhtymän eristämisen merkitys selittyy myös sillä, että se lisää merkittävästi kuoleman tai ei-fataalin MI: n riskiä, ​​mikä ilmenee voimakkaimmin ensimmäisen 30 päivän aikana oireiden puhkeamisen jälkeen [2].

Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän kehittymisen viittä pääasiallista syytä käsitellään ilman ST-segmentin nousua [3]:

  • ei-okklusiivinen tromboosi ateroskleroottisen plakin alueella;
  • sepelvaltimon dynaaminen tukkeuma (sepelvaltimon subepicardiaalisen osan kouristus tai pienten silmän sisäisten valtimoiden supistuminen);
  • sepelvaltimon etenevä mekaaninen tukkeutuminen;
  • sepelvaltimoiden tulehdukset;
  • toissijainen epävakaa angina.

Kuten angioskooppisten ja angiografisten tutkimusten tulokset osoittavat, yleisin syy tämän taudin kehittymiseen on ei-okklusiivinen tromboosi ateroskleroottisen plakin repeämäkohdassa..

Verihiutaleiden vastaiset aineet (asetyylisalisyylihappo (ASA) ja tienopyridiinit). OXIBST-potilaiden hoito tulee aloittaa (kivun lievittämisen kanssa) 160–325 mg (250 mg) ASA: lla tableteissa, jotka eivät ole enteropäällysteisiä yhdessä klopidogreelin ”latausannoksen” (300 mg) kanssa (taulukko 1). Kun käytetään latausannosta 300 mg klopidogreeliä, verihiutaleiden aggregaation tehokas estäminen saavutetaan 4–6 tunnissa, kun taas kun määrätään 75 mg lääkettä, se ilmenee 3–5 päivän kuluttua [4]. Joidenkin raporttien mukaan kloamidogreelin ”lataus” 600 mg: n annos mahdollistaa tämän vaikutuksen saavuttamisen 2 tunnissa [5]. Euroopan sydänliittoyhdistys (ESC) suosittelee näiden lääkkeiden yhdistelmän käyttöä 9–12 kuukautta, American Cardiology College (ACC) ja American Heart Association (ANA) jopa 9 kuukautta [3], ja sitten yhtä ASA: ta käytetään määräämättömän ajan (elämän tai kunnes sivuvaikutuksia ilmenee). Yhden ASA: n ja klopidogreelin "lataus" -annoksen jälkeen ASA: ta määrätään myöhemmin 75–160 mg / päivä ja klopidogreeliä – 75 mg / vrk. Lisäksi tienopyridinejä - klopidogreeliä (edellä mainituissa annoksissa) ja tiklopidiinia (ensimmäinen annos 500 mg, sitten 250 mg 2 kertaa päivässä, verihiutaleiden ja leukosyyttien määrän säännöllinen seuranta) voidaan suositella, jos ASA-intoleranssi: lisääntynyt herkkyys tai vaikea maha-suolikanavan häiriöt. On huomattava, että klopidogreeli on edullinen, koska tätä lääkettä käytettäessä antitromboottinen vaikutus on nopeampaa (varsinkin kun käytetään ”latausannosta”) ja vähemmän sivuvaikutuksia. ASA: n ja klopidogreelin yhdistelmää käytetään sekä potilailla, joilla on vähäinen riski (vain lääkehoito on suunnitteilla) että ennen sepelvaltimoiden angioplastiaa ja sen jälkeen. Verenvuotoriskin vähentämiseksi on suositeltavaa peruuttaa klopidogreeli vähintään 5 (mieluiten 7) päivää ennen sepelvaltimoiden ohitusleikkausta..

Siksi, jos sepelvaltimoiden angiografiaa suunnitellaan ensimmäisen 24–36 tunnin kuluessa sairaalahoidosta, klopidogreeliä ei määrätä ennen kuin CS: n toteutettavuudesta ja ajoituksesta on päätetty. Tapauksessa, jossa sepelvaltimoiden angiografian jälkeen päätetään suorittaa heti perkutaaniset sepelvaltimointerventiot (PCI) (palloangioplastia tai sepelvaltimon stentti), "lataus" annos lääkettä voidaan antaa suoraan katetrointipöydälle..

Dipyridamolia, sulfinpyratsonia (kihtiä estävä kihti verihiutaleiden aggregaatiota häiritsevänä suurena annoksena), emäsykliiniä ja sen analogeja ei tule käyttää verihiutaleiden vastaisina aineina, koska ne eivät vaikuta OXBPS: n kulkuun ja / tai ennusteeseen [3]. Verihiutaleiden vastaisista lääkkeistä puhuttaessa on huomattava, että ei ole todisteita suun kautta annettavien verihiutaleiden IIb / IIIa glykoproteiinireseptorin estäjien (IIH / IIa / IIa) hyödystä potilailla, joilla on ACS ilman ST-segmentin nousua. Tromboksaanisyntetaasin salpaajat ja tromboksaani A -reseptorin antagonistit eivät ole parempia kuin ASA2 [3].

ASA: n verihiutaleiden vastainen vaikutus liittyy syklo-oksigenaasi-1: n estämiseen ja sen vuoksi tromboksaani A: n synteesin vähenemiseen.2 (Tha2), joka rikkoo yhtä verihiutaleiden aggregaatioreiteistä. Verihiutaleiden aggregaation suurin lasku saavutetaan vähentämällä TxA: n muodostumista2 vähintään 90%. ASA on tehokas potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riski, mukaan lukien epästabiili angina pectoris, sydäninfarkti, krooninen vakaa angina pectoris, iskeeminen aivohalvaus, kun taas henkilöillä, joilla on pieni kehitysriski (terveillä yksilöillä ilman sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä), sen profylaktinen vaikutus on minimaalinen. Vaikka tutkimuksia erilaisten ASA-annosten tehokkuudesta ACS-potilailla nostamatta ST-segmenttiä ei ole tehty, näyttää siltä, ​​että sen annokset, jotka ylittävät 80-160 mg / vrk, eivät ole tehokkaampia, mutta lisäävät verenvuotoriskiä. Hoito (ensimmäinen annos) tulisi kuitenkin aloittaa vaikutuksen alkamiseksi. Jos potilas ei ole aiemmin saanut ASA: ta, se on tarpeen 160–325 mg: lla lääkettä (pureskella tablettia ennen nielemistä). Hoitoa tulee jatkaa potilaille, joille on jo määrätty ASA.

ASA on vasta-aiheinen yliherkkyydestä salisylaateille, mukaan lukien keuhkoastma, potilaille, joilla on aktiivinen verenvuoto, hemofilia, verkkokalvon verenvuoto, samoin kuin mahdollisten verenlähteiden (maha-suolikanava, urogenitaalinen järjestelmä) ja vaikean hallitsemattoman verenpaineen tapauksessa. Sydän- ja verisuonisairauksien ensisijaista ehkäisyä koskevissa tutkimuksissa sen käyttöön liittyi hiukkasten sisäisen verenvuodon esiintymisen vähäistä lisääntymistä..

ASA: n ja angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjien (ACE-estäjät) pitkäaikaisella yhdistetyllä käytöllä, etenkin potilailla, joilla on vaikea kongestiivinen krooninen sydämen vajaatoiminta (ACF), ACE-estäjien hemodynaamiset vaikutukset ovat jonkin verran heikentyneet. Useimmissa tapauksissa tämä ei vaikuta merkittävästi niiden kliiniseen tehokkuuteen. Samanaikaisesti on pidettävä mielessä, että näissä tilanteissa angiotensiini II -reseptorin antagonistit voivat toimia vaihtoehtona ACE: n estäjille ja klopidogreeli voi olla ASA. Kun määrätään ASA: ta potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta, sen annos ei saa olla yli 100 mg päivässä [7].

Klopidogreeli ja tiklopidiini, jotka liittyvät tienopyridiinin verihiutaleiden vastaisiin aineisiin, kykenevät selektiivisesti estämään ADP: n indusoimaa verihiutaleiden aggregaatiota. Toisin kuin ASA, ne eivät vaikuta syklo-oksigenaasin aktiivisuuteen, verihiutaleiden tromboksaanituotantoon ja endoteelisolujen eturauhasykliiniin. Nielemisen jälkeen tienopyridiinit muuttuvat maksassa aktiivisiksi metaboliiteiksi, joilla on verihiutaleiden vastainen vaikutus. Niiden verihiutaleiden vastainen vaikutus on peruuttamaton, mutta kun ”normaalit” annokset määrätään, se ilmenee myöhemmin kuin ASA: ssa (vasta muutaman päivän kuluttua). Tienopyridiinien käytön lopettamisen jälkeen verihiutaleiden toiminta palautuu hitaasti.

Tienopyridiiinejä voidaan käyttää sydäninfarktin, iskeemisen aivohalvauksen sekundääriseen ennaltaehkäisyyn, OXIBST: n hoitoon ja myös sepelvaltimoiden ja šunttien tukkeutumisen estämiseen. CAPRIE-tutkimus (klopidogreeli vs. aspiriini potilailla, joilla on iskeemisten tapahtumien riski), johon osallistui 19 185 potilasta, joilla oli MI, aivohalvaus, ääreisvaltimoiden ateroskleroosi, saanut ASA: ta annoksella 325 mg / päivä tai klopidogreeli - 75 mg / päivä, osoitti. että klopidogreeli ei ole yhtä tehokas kuin ASA, ja todennäköisesti jopa ylittää sen sydän- ja verisuonikomplikaatioiden ehkäisyssä. MI: n, aivohalvauksen ja äkillisen sydämen kuoleman kehittymisen suhteellinen riski oli 8,7% pienempi (p = 0,043) klopidogreelia käytettäessä [8].

Siten klopidogreeli on edistynein lääke tässä ryhmässä. Tämä erittäin tehokas verihiutaleiden vastainen aine on paljon nopeampaa kuin tiklopidiini, ja sillä on verihiutaleiden vastainen vaikutus ja sillä on vähemmän sivuvaikutuksia. Joten CLASSICS-tutkimuksen [9] aikana, johon osallistui 1020 potilasta, joille tehtiin sepelvaltimo stentointia, klopidogreelin turvallisuus osoitettiin parempaan kuin tiklopidiinilla. Komplikaatioita (verenvuoto, trombosytopenia ja neutropenia, muut sivuvaikutukset) ilmoitettiin melkein kaksi kertaa todennäköisemmin tiklopidiinia saaneilla potilailla (9,12% verrattuna 4,56%). Kirjallisuuden mukaan 10-15 prosentilla potilaista, jotka saavat tiklopidiinia suositeltuina annoksina (250 mg 2 kertaa päivässä), kehittyy haittavaikutuksia. Vakavimpia niistä ovat neutropenia, trombosytopenia, agranulosytoosi, trombosytopeeninen purppura. Siksi on suositeltavaa tehdä verikoe kahden viikon välein tiklopidiinihoidon kolmen ensimmäisen kuukauden aikana.

Klopidogreelin ja ASA: n yhdistelmäkäytön tarve OXPS: n tapauksessa osoitettiin satunnaistetussa, kaksoissokkotetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa CURE (klopidogreeli epävakaassa anginassa toistuvien tapahtumien estämiseksi) [10], johon osallistui 12 562 potilasta (keskimääräinen ikä 64 vuotta) 482 terveyskeskusta, jotka sijaitsevat 26 maassa. Viimeistään 24 tunnin kuluttua oireiden puhkeamisesta ne jaettiin kahteen ryhmään (6259 potilasta), jotka saivat klopidogreeliä (ensin 300 mg, sitten 75 mg 1 kerran päivässä), ja ryhmään (6303 potilasta), jotka saivat lumelääkettä. Klopidogreeli ja lumelääke molemmissa ryhmissä määrättiin ASA: n lisäksi (75-325 mg / vrk). Keskimääräinen seurannan kesto oli 9 kuukautta (3–12 kuukautta).

Äkillinen sydänkuolema, ei-fataali sydäninfarkti tai aivohalvaus havaittiin merkitsevästi harvemmin potilailla, jotka käyttivät klopidogreeliä ASA: lla: 582 potilasta 6259 potilaasta (9,3%) ryhmästä, joka sai klopidogreeliä, verrattuna 719 potilaaseen 6303 potilaasta (11,4%) lumelääkeryhmässä. (suhteellinen riski klopidogreeliryhmässä verrattuna lumelääkeryhmään on 0,8, 95%: n luotettavuusväli 0,72 - 0,90; p 3) on harvinainen - 0,5%: n tapauksista. Hoidon lopettamiseen liittyy yleensä verihiutaleiden määrän normalisoituminen..

Antikoagulantteja. Antikoagulantteilla, joilla on merkittävä vaikutus vähentämään patologisen prosessin etenemistä ja komplikaatioiden kehittymistä, on suuri merkitys OXIBST-potilaiden hoidossa. On olemassa vakuuttavia todisteita siitä, että UFH: n teho näillä potilailla on korkeampi kuin lumelääkettä käytettäessä. Samaan aikaan useiden UFH: n ja ASA: n yhdistelmähoitoa koskevien tutkimusten tulosten analysointi ei osoittanut sen merkittävää etua verrattuna pelkästään ASA: n käyttöön [18]. Siitä huolimatta on selvää taipumusta vähentää kuoleman riskiä ja sydäninfarktin kehittymistä OXIBST: n tapauksessa (33–56% 5 päivässä - 12 viikossa) seurauksena UFH: n ja ASA: n käytöstä [19, 20]. Siksi tätä yhdistelmää suosittavat edelleen ESC [18] ja ACC / ANA [3] tavanomaisena terapiana ACS: lle ilman ST-segmentin nousua (ks. Taulukko 1).

UFH-hoidon kesto on 2–5 päivää. UFH: n haittapuoli on sen antikoagulanttisen vaikutuksen ennustamattomuus annettaessa laskimonsisäisesti sama lääkeannos eri potilaille. Tässä suhteessa on tarpeen säännöllisesti (joka 6. tunti) seurata aktivoitua osittaista trombiiniaikaa (APTT), jonka tavoitetason tulisi olla 1,5–2,5 kertaa normaalia korkeampi (saavuttaa noin 50–70 s). Lisäksi APTT tulisi määrittää 4–6 tunnin kuluttua lääkkeen antamisnopeuden jokaisesta muutoksesta ja kun potilas pahenee (kivun uusiutuminen, verenvuoto, valtimohypotensio jne.). Jos kahdesti APTT-arvot vastaavat tavoitetasoa, sitä voidaan tarkkailla 24 tunnin välein. Taulukossa 3 esitetään nomogrammi UFH: n laskimonsisäisen annon korjaamiseksi..

UFH (yhdessä oraalisten antikoagulanttien kanssa) on useiden vuosien ajan ollut tärkein lääke tromboottisten komplikaatioiden hoidossa ja ehkäisyssä erilaisissa sydän- ja verisuonisairauksissa. Huipputehokkuudestaan ​​huolimatta UFH: lla on kuitenkin useita haittoja ja vakavia sivuvaikutuksia, jotka on tietyssä määrin voitettu CSP: n perustamisen jälkeen..

CFS saadaan UFH: n erilaisilla depolymerointimenetelmillä (kemiallisilla ja entsymaattisilla), mikä johtaa sen fragmenttien muodostumiseen, joiden molekyylipaino on alempi (4000 - 6500 daltonia). Nämä hepariinin rakenteen rikkomukset johtavat muutoksiin sen farmakodynamiikassa ja farmakokinetiikassa.

Toisin kuin UFH, CGMV estää aktiivisemmin hyytymistekijää Xa ja vaikuttaa vähemmän IIa-tekijään (trombiini). Erilaisten GNMV: n anti-Xa: n suhde anti-IIa-aktiivisuuteen vaihtelee välillä 2: 1 - 4: 1 [21].

CSP: llä on huomattavasti parempi hyötyosuus annettaessa ihonalaisesti kuin UFH: lla (vastaavasti 90% ja 30%). Entisen etuna UFH: hon verrattuna on myös huomattavasti pidempi puoliintumisaika. Kaikki tämä antaa heille mahdollisuuden aiheuttaa vakaa ja ennustettava hypokoagulaatio yhdellä tai kahdesti ihonalaisella annolla. Lisäksi CGPM: n käyttö ei useimmissa tapauksissa vaadi laboratoriovalvontaa. Suuren kliinisen materiaalin analyysi osoittaa, että vaikeaa ja kuolemaan johtavaa verenvuotoa esiintyy vähemmän todennäköisesti, kun GNMV: tä annetaan ihonalaisesti kuin UFH: n laskimonsisäisen annon yhteydessä [21].

Yli 10 satunnaistettua tutkimusta on suoritettu CGPM: n ja lumelääkkeen, ASA: n tai UFH: n vaikutusten vertaamiseksi ACSPST-potilailla. Todettiin, että CGMV: n tehokkuus on korkeampi kuin lumelääkkeellä, ja niiden yhdistelmä ASA: n kanssa on tehokkaampaa kuin ASA: n monoterapia [1]. Kuitenkin vertaamalla neljään suureen tutkimukseen tehtyjä erilaisia ​​CGMF: iä (enoksapariininatrium, daltepariininatrium, kalsium nadropariini) UFH: ta, saatiin heterogeenisiä tuloksia.

Taudin lopputuloksissa ei ollut eroja, kun otettiin daltepariininatriumia ja UFH: ta (FRIC-tutkimus - 1482 potilasta, joilla oli OXIBPST) [22], ja verrattaessa nadropariinia UFH: han (FRAXIS-tutkimus - 3468 potilasta, joilla oli OXIBST) [23], oli jopa taipumus heikentää ennustetta. nadropariinikalsiumryhmässä. Toisaalta kahden natriumenoksapariinitutkimuksen (TIMI11B - 3910 potilaalla, jolla oli OXBPS ja ESSENCE - 3171 potilaalla, jolla on OXBPS) tulosten metaanalyysissä todettiin, että kun sitä käytetään, tilastollisesti merkitsevä lasku kuolemantaajuudessa, MI: ssä ja sydänlihaksen revaskularisaatiossa on 20% verrattuna potilaisiin, jotka saivat UFH: ta (43 päivän seuranta) [24]. Lisäksi näissä tutkimuksissa enoksapariininatrium oli tehokkain potilailla, joilla oli keskipitkä ja korkea riskiryhmä (yli 3 pistettä TIMI-riskiasteikolla). Enoksapariininatriumhoitoon ei liittynyt voimakkaan verenvuodon määrän lisääntymistä (vastaavasti 1,3% ja 1,1%; p = 0,35), mutta se johti pienen verenvuodon määrän kasvuun jonkin verran (vastaavasti 10,0% ja 4,3%; p)

  1. Cannon C. P., Braunwald E. Epävakaa angina ja ei-ST-kohonnut sydäninfarkti. Braunwald E., Zipes L., Libby P., Bonow R. (toim.) // Sydänsairaus. Saunders yritys. 2005; 1243-1279.
  2. JATKOTUT tutkijat. Verihiutaleiden glykoproteiini IIb / IIIa: n estäminen eptifibatidin kanssa potilailla, joilla on akuutteja sepelvaltimoiden oireyhtymiä // N. Engl. J. Med. 1998; 339: 436–443.
  3. ACC / AHA-ohjeet potilaiden hoidossa, joilla on epästabiili angina ja muilla kuin ST-segmentin kohonnut sydäninfarkti // J. Olen. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1366 - 1374.
  4. Helft G., Osende J. I., Worthley S. G. et ai. Klopidogreelin etuosassa olevan hoidon akuutti antitromboottinen vaikutus potilailla, joilla on aspiriinin ateroskleroosi // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000; 20: 2316–2320.
  5. Muller I., Seyfarth M., Rudiger S. et ai. Klopidogreelin suuren latausannoksen vaikutus verihiutaleiden toimintaan potilailla, joille tehdään sepelvaltimon stentti // Sydän. 2001; 85: 92–97.
  6. Akuutin sydäninfarktin hallinta potilailla, joilla on ST-segmentin korkeus. Euroopan kardiologiayhteiskunnan akuutin infarktin hallintaa käsittelevä työryhmä // Eur. Heart J. 2003; 24: 28–66.
  7. Becker R. C., Fintel D. S., Green D. Antitromboottinen terapia. Kolmas painos // Ammatillinen viestintä. 2004; 79-97.
  8. CAPRIE-ohjauskomitea. Satunnaistettu, sokea, klopidogreeli-versio aspiriinia vastaan ​​potilailla, joilla on iskeemisten tapahtumien riski (CAPRIE) // Lancet. 1996; 348: 1329–1339.
  9. Bertrand M. E. Kaksoissokkotutkimus klopidogreelin turvallisuudesta kyllästysannoksen kanssa tai ilman sitä yhdessä aspiriinin kanssa ja tiklopidiinin kanssa yhdistelmänä aspiriinin kanssa sepelvaltimoiden stentin jälkeen (CLASSICS) // Verenkierto. 2001; 102: 624–629.
  10. Klopidogreelin vaikutukset aspiriinin lisäksi potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimoiden oireyhtymä ilman ST-segmentin nousua // N. Engl. J. Med. 2001; 345: 494-502.
  11. Mehta S. R., Yusuf S., Peters R. J. et ai. Klopidogreelilla ja aspiriinilla tehdyn esikäsittelyn vaikutukset, joita seuraa pitkäaikainen terapia potilailla, joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimointerventio: PCI-CURE-tutkimus // Lancet. 2001; 358: 527-533.
  12. Steinhubl S. R., Berger P. B., Mann J. T. et ai. Varhainen ja jatkuva kaksinkertainen oraalinen verihiutaleiden estävä hoito perkutaanisen sepelvaltimohoidon jälkeen. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus // JAMA. 2002; 288: 2411 - 2420.
  13. Becker R. C., Fintel D. S., Green D. Antitromboottinen terapia. Kolmas painos // Ammatillinen viestintä. 2004; 201-235.
  14. Boersma E., Harrington R. A., Moliterno D. J. et ai. Verihiutaleiden glykoproteiini IIb / IIIa: n estäjät akuuteissa sepelvaltimoiden oireyhtymissä: metaanalyysi kaikista tärkeimmistä satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista // Lancet 2002; 359: 189–198.
  15. Simoons M. L. Glykoproteiini IIb / IIIa -reseptorin estäjän abtsiksimabin vaikutus lopputulokseen potilailla, joilla on akuutteja sepelvaltimoiden oireyhtymiä ilman aikaista sepelvaltimoiden revaskularisaatiota: GUSTO IV-ACS satunnaistettu tutkimus // Lancet. 2001; 357: 1915–1924.
  16. Verihiutalereseptorin estäminen iskeemisen oireyhtymän hoidossa potilailla, joita rajoittavat epävakaat laulamat ja oireet (PRISM-PLUS) -tutkijat // N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1488–1497.
  17. Goodman S. G., Fitchet D., Armstrong P. W. et ai. Integrilinin ja enoksapariinin satunnaistettu arvio akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän (INTERACT) tutkimustutkijoista // Verenkierto. 2003; 107: 238–244.
  18. Akuutien sepelvaltimoiden oireyhtymien hallinta potilailla, joilla esiintyy jatkuvaa ST-segmentin nousua. Eurooppalaisen kardiologiayhteiskunnan akuutien sepelvaltimoiden oireyhtymien hoitamista koskeva tehtävä // Eur. sydän J. 2002; 23: 1809–1840.
  19. Cohen M., Adams P. C., Parry G. et ai. Yhdistelmävastainen antitromboottinen terapia epävakaassa lepoanginassa ja ei-Q-aaltoinfarktissa ei-ensisijaisilla aspiriinin käyttäjillä: primaari- ja pisteanalyysi ATACS-tutkimuksesta // Kierto. 1994; 89: 81–88.
  20. Oler A., ​​Whooley M. A. Oler J., Grady D. Hepariinin lisääminen aspiriiniin vähentää sydäninfarktin ja kuoleman esiintyvyyttä potilailla, joilla on epästabiili angina-meta-analyysi // JAMA. 1996; 276: 811–815.
  21. Becker R. C., Fintel D. J., Green D. Antitromboottinen terapia. Kolmas painos // Ammatillinen viestintä. 2004; 36-57.
  22. Klein W., Buchwald A., Hillis S. E. et ai. Matalan molekyylipainon omaavan hepariinin vertailu fraktioimattomaan hepariiniin akuutisti ja plaseboon 6 viikon ajan epästabiilin sepelvaltimovaltimon hoidossa. FRIC-tutkimus // Levikki. 1997; 96: 61–68.
  23. FRAXIS-tutkimusryhmä. Kahden pienen molekyylipainon omaavan hepariinin hoitojakson (6 päivää ja 14 päivää) vertailu fraktioimattoman hepariinin 6 päivän hoidossa epästabiilin angina- tai ei-Q-aaltoisen sydäninfarktin hoidossa // Eur. sydän J. 1999; 20: 1553-1562.
  24. Antman E. M., Cohen M., Radley D. et ai. Enoksapariinin hoitotoimenpiteiden arviointi epästabiilin angina / ei-Q-aaltoinfarktin yhteydessä. TIMI 11B - ESSENCE-metaanalyysi // Kierto. 1999; 100: 1602–1608.
  25. Kastouras C., Michalis L. K., Papamichael N. Enoxaparin versus tinzapariini ei-ST-segmentin korkeuden akuuteissa sepelvaltimoiden oireyhtymissä: enoksapariinin vs. tinzapariinitutkimuksen (EVET) tulokset 6 kuukaudessa // Av. sydän J. 2005; 150: 385–391.
  26. Fragmiini ja nopea revaskularisaatio epävakauden aikana sepelvaltimoiden sairauksien tutkijoissa: FRISCII-prospektiivinen satunnaistettu monikeskustutkimus // Lancet. 1999; 354: 701–707.
  27. Kudosplasminogeeniaktivaattorin vaikutukset ja varhaisten invasiivisten ja konservatiivisten strategioiden vertailu epävakaassa anginassa ja ei-Q-aaltoissa sydäninfarktissa (TIMI IIIB -koe) // Verenkierto. 1994; 89: 1545–1556.
  28. Baigent C., Collins R., Appleby P. et ai. ISIS - 2:10 vuoden eloonjääminen potilailla, joilla epäillään akuuttia sydäninfarktia, satunnaistetussa vertailussa laskimonsisäisen streptokinaasin, suun kautta annetun aspiriinin kanssa, molemmat tai kumpikaan // BMJ. 1998; 316: 1337–1343.
  29. Schreiber T. L., Rizik D., White C. et ai. Satunnaistettu trombolyysin tutkimus hepariiniin verrattuna epävakaassa anginassa // Kierto. 1992; 86: 1407 - 1414.

Yu. A. Bunin, lääketieteen tohtori, professori
RMAPO, Moskova

Trombolyyttinen terapia ACS: lle ST-segmentin koholla

On osoitettu, että trombolyysin käyttö vähentää MI-potilaiden kuolleisuutta, ja tämä menetelmä on tehokkain, kun sitä käytetään MI: n ensimmäisinä tunteina. Trombolyyttisen hoidon päätavoite ACS: ssä, jossa on ST-segmentin korkeus, on varhainen mahdollinen ja täydellinen sepelvaltimon veren virtauksen palauttaminen. Siksi intensiivinen trombolyysijärjestely toteutetaan 12 tunnissa taudin alkamisesta. Tällaisen hoidon suorittaminen 6–12 tunnin kuluessa anginakivun alkamisesta vähentää kuolleisuutta keskimäärin 20%. Kliininen tehokkuus riippuu selvästi trombolyyttisen hoidon ajoituksesta. Joten suorittaessa trombolyysiä yhden tunnin sisällä ACS: n esiintymisestä, todennäköisyys saavuttaa jatkuva reperfuusio on suurin, ja kolmenkymmenen päivän kuolleisuus on puolet verrattuna vastaaviin indikaattoreihin potilailla, jotka saivat tätä terapiaa 7-12 tunnin kuluessa taudin debyytistä. Trombolyysillä, joka suoritetaan 12 tunnin kuluttua akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän kehittymishetkestä ST-segmentin koholla, ei ole positiivista vaikutusta kuolleisuuteen

Trombolyysi on tarkoitettu: alle 75-vuotiaille potilaille, joilla on kliininen sydäninfarktin kulku, etenkin pysyvällä nitroglyseriiniangiini-iskulla, kun sydäninfarkti on määrätty enintään 12 tunniksi, silloin kun EKG: n ST-segmentin korkeus on yli 1 mm kahdessa tai useammassa viereisessä vieressä, jos potilaalla, jolla on sydäninfarktin klinikka, on “tuore” LDL-salpaus.

On muistettava, että trombolyysiin voi liittyä verenvuodon tiheyden lisääntyminen, verenvuototapausten kehittyminen, hypotension kehittyminen ja reperfuusiokammion rytmihäiriöt ovat erityisen vaarallisia. Siksi on välttämätöntä muistaa vasta-aiheet trombolyysille.

Trombolyyttisen hoidon absoluuttiset indikaatiot on esitetty yhteenvetona taulukossa 8.

Trombolyysin suhteelliset vasta-aiheet ovat: hallitsematon valtimoverenpaine (verenpaine> 180/100 mm Hg), ohimenevät iskeemiset hyökkäykset, aivosairauksien historia, antikoagulanttien ottaminen terapeuttisina annoksina, hemorragisen diateesin historia, viimeisten kahden vuoden trauma 4 viikkoa, suurten verisuonien puhkaisu, äskettäinen (2–4 viikkoa) sisäinen verenvuoto, raskaus, mahahaavan paheneminen, allergisten reaktioiden historia.

Monikeskustutkimusten perusteella tunnistettiin verenvuotokomplikaatioiden riskitekijät trombolyyttisen hoidon aikana. Näitä tekijöitä ovat: ikä yli 65 vuotta, paino alle 70 kg, kohonnut verenpaine sairaalaan saapuessa, diabetes mellituksen ja ääreisvaltimoiden vaikea ateroskleroosi sekä epäsuoran antikoagulantin historia.

Trombolyyttisen hoidon vakavin ja peruuttamaton seuraus on kallonsisäinen verenvuoto. Tämän komplikaation esiintymistiheys streptokinaasia käytettäessä on 1-6 / 1000 potilasta ja kun käytetään kudosplasminogeeniaktivaattoria - 5-10 / 1000 potilasta.

Taulukko 9 kuvaa trombolyyttisen hoidon tärkeimmät sivuvaikutukset ja lääketieteellisen taktiikan näiden komplikaatioiden yhteydessä..

Taulukko 8. Absoluuttiset vasta-aiheet trombolyyttiselle terapialle akuutissa sepelvaltimoiden oireyhtymässä ST-segmentin koholla

Patologinen tilaKliinisten oireiden ja diagnoosin ominaisuudet
Verenkiertoelimistön sairaudet, joilla on verenvuototauti.Anemia, trombosytopenia, muutokset leukosyyttivalmistuksessa, verenvuototaudin oireet
Epäily ositetun aortan aneurysman suhteen.Epäillään vakavan pysyvän kipusyndrooman esiintyessä selässä säteilyllä, aseiden verenpaineen epäsymmetrialla, välikarsinan suurenemisen radiologisilla merkkeillä ja nousevalla aortalla. Diagnoosi vahvistetaan MRI: llä, CT: llä tai transesofagealisella ehokardiografialla. Hätä angiografia on tarkoitettu epäiltyyn stratifikaatioon, johon liittyy sepelvaltimoita.
Aivovaltimon aneurysmaSuuri kallonsisäisen verenvuodon riski
Intrakraniaaliset kasvaimetSuuri kallonsisäisen verenvuodon riski
PäävammaViimeaikaiset (mmHg).
Bradykardia, täydellinen AV-lohkoAtropiini. Outdoor EX
Idioventrikulaarinen rytmiJos syke on alle 120 minuutissa minuutissa ilman hypotensiota, hoito ei vaadi
Kammion takykardia.Epävakaa VT ei vaadi hoitoa. Kestävä kammion takykardia ja kammiovärinä: kardioversio / defibrillointi, aloita iv-infuusiolla lidokaiini.

Nicorandil (ATP-riippuvaisten kaliumkanavien avaaja) - reperfuusiohäiriöiden estäminen.

Trombolyyttisen hoidon periaatteet potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimoiden oireyhtymä, jolla on ST-segmentin korkeus.

Trombolyyttiset lääkkeet annetaan laskimonsisäisesti, tiputetaan (ensin - lääkkeen ensimmäisen annoksen nopea antaminen boluksen avulla) tehokkaimmissa terapeuttisissa annoksissa. Seuraavassa esitetään trombolyysiin käytettävien tärkeimpien lääkkeiden kliiniset ominaisuudet ja niiden antamista koskevat yleisesti hyväksytyt menetelmät..

Hoidon tehokkuutta arvioidaan kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella. Useita koagulogrammi-indikaattoreita tulisi arvioida dynamiikassa, jotka osoittavat systeemisen trombolyysin saavuttamisen:

1. Fibrinogeenipitoisuuden lasku 2-3 kertaa (mutta vähintään 0,1 g / l).

2. Trombiiniajan lisääntyminen 2–4 kertaa

3. Tromboelastografian mukaan - hypokoagulaation kehitys.

Reperfuusioon viittaavat kliiniset merkit:

1. anginaalisen kivun lopettaminen.

2. Vähenee ST-segmentissä isoelektriseksi viivaksi, joskus muodostuen positiivinen T-aalto.

3. Joskus reperfuusioarytmioiden esiintyminen osoittaa sepelvaltimoiden veren tarjonnan epätäydellistä palautumista tukkeutumisvyöhykkeellä.

Trombolyyttistä hoitoa määrättäessä tulee ottaa huomioon sen antamisen ehdoton ja suhteellinen vasta-aihe sekä mahdolliset komplikaatiot..

Lisäyspäivä: 2015-08-30; Katseluja: 873. tekijänoikeusrikkomus

AMI: n sairaalaa edeltävä trombolyyttinen terapia ST-korkeudella

Varhaisen trombolyysin teho ei ole heikompi kuin primaarisen palloangioplastian, koska se pystyy palauttamaan sepelvaltimoiden verenvirtauksen sydänkohtauksessa. Trombolyysi esikapitalismin vaiheessa on patogeneettinen, koska avulla voit vaikuttaa akuutin sydäninfarktin - sepelvaltimoiden tromboosin - johtavaan syyyn. Varhainen prehospital trombolyysi antaa sinulle mahdollisuuden palauttaa veren virtaus sydänkohtauksesta riippuvaisessa valtimossa, keskeyttää sydänlihaksen nekroosin "keskeytykset", vähentää kuolettavien komplikaatioiden (kammiovärinä, kardiogeeninen sokki, akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta) riskiä prehospital hoidon vaiheessa. Uusimman sukupolven lääke on tenekteplaasi (metalyysi).Metallisaatio on moderni, innovatiivinen trombolyytti, jolla on parannettu turvallisuusprofiili (minimaalinen komplikaatioiden riski). Tämä on ainoa trombolyyttinen lääke, joka annetaan laskimonsisäisesti 5-10 sekunnissa..

Käyttöaiheet:

1. ensimmäiset 2, korkeintaan 6 tuntia AMI ST-segmentin korkeudella.

2. vasemman nipun haaralohkon akuutti akuutti täydellinen salpaus.

Vasta:

Aktiivinen verenvuoto tutkimushetkellä (paitsi kuukautiset)

· Minkä tahansa etiologian verenvuotodiasteesi

Epäillään ositettu aortan aneurysma

Hemoraginen aivohalvaus tai aivohalvaus, jolla ei ole etiologiaa

· Kirurgiset toimenpiteet viimeisen kahden kuukauden aikana

Aivokasvaimet, primaariset tai metastaattiset

Aivojen aneurysma, arteriovenous epämuodostumat

· Syntymä tai abortti viimeisen 7 päivän aikana

Yliherkkyys tenekteplaasille

Vaikea valtimoverenpaine tutkimushetkellä (verenpaine yli 180/120 mm Hg)

Antikoagulanttien ottaminen: varfariini, fenyyliini, syncumar

Vaikea vaskulaarinen dementia

Vaikea maksan ja munuaisten vajaatoiminta

Diabeettisen retinopatian historia

· Traumaattinen CPR suoritettu yli 10 minuutin ajan.

Akuutti perikardiitti, subakuutti endokardiitti

Mahahaava tai pohjukaissuolihaava akuutissa vaiheessa

Kasvaimet, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski

Annostelu ja hallinnointi

Annos riippuu kehon painosta. Lääkkeen enimmäisannos on 10 000 yksikköä (50 mg). Syötä kerran boluksena 5-10 sekunniksi, niin pian kuin mahdollista oireiden alkamisesta.

Annostelu metalyysi

Potilaan paino (kg)Valmiin liuoksen vastaava tilavuus (ml)Metallointi (mg)Vakaa angina pectorisEKG-rekisteröinti - ei polttovälimuutoksiaACS: n, AMI: n poissulkeminen1. toista nitraattiannos (3-4 annosta sallitaan 5 minuutin välein verenpaineen valvonnassa)Sepelvaltimoiden laajeneminen, anginakohtauksen lievitys.2. antaa 250 mg aspiriinia pureskeltavaksi ja nieltäväksi; 3. hepariini 5000 IU / 10 ml fyysistä. ratkaisuAntitromboottinen vaikutus, verihiutaleiden aggregaation estäminen (liimaus). Tromboosien ehkäisy.4.1 suosittele fyysistä lepoa kivun lievityksen jälkeen fyysistä lepoa ja siirrä puhelut poliklinikalle paikalliselle lääkärilleTutkimus, sepelvaltimotaudin hoidon korjaus, havainnot, suositusten vastaanottaminen.4.2 Jos kipu ei lieviä 20 minuutissa, tunnista ACS: n läsnäolo (katso ACS: n toimien algoritmi)

ACS: n ambulanssitiimin tarjoama kiireellinen sairaanhoito

ACSEKG-rekisteröinti - ei ST-korkeuttaSuuren fokusoidun (transmuraalisen) MI: n poissulkeminen.1. toista nitraattiannos (3-4 annosta sallitaan 5 minuutin välein verenpaineen valvonnassa)Sepelvaltimoiden laajeneminen.2. anna 250 mg aspiriinia pureskeltavaksi ja nieltäväksiAntitromboottinen vaikutus, verihiutaleiden aggregaation estäminen (liimaus).3. morfiinin 1-prosenttinen liuos, joka sisältää 1 ml iv: tä, hitaasti 20 ml: aa fyysistä ratkaisuKivun lievitys.4. hepariini 5000 I / O / 10 ml fyysistä. ratkaisuSepelvaltimon tromboosin ehkäisy.5. happiterapia (kostutetun 50-prosenttisen hapen hengittäminen naamion läpi nopeudella 2-4 l / min.)Sydänlihaksen hapettumisen parantaminenEpävakaa angina pectoris (NS) ilman ST-nousuja (STI IMP)6. suorita pikatesti ”Cardio BSZHK” (katso testin käyttöohjeet) 6.1 tuloksella (-) - tuloksella - sairaalahoito tavanomaisen sairaalan kardiologiaosastolla 6.2 (+) tuloksella - sairaalahoito kardiokirurgisen sairaalan sydämen elvytysosastollaNS: n tai pienen fokusoidun (ei-transmuraalisen) MI: n vahvistus, hoito, hallintataktiikan määrittäminen edelleen, mahdollisuus kirurgisiin vaskulaarisiin interventioihin, sepelvaltimoiden veren virtauksen palauttaminen.MI korotuksilla ST (IMP ST) tai vasemman nipun haaralohkon tukkeumaEKG-rekisteröinti - LDL: n kohoaminen tai salpaus (vasen nipun haaralohko)Vahvistuksen suuri fokaalinen (transmuraalinen) MI tai LDL-salpaus.1. toista nitraatin antaminenSepelvaltimoiden laajeneminen.2. anna 250 mg aspiriinia pureskeltavaksi ja nieltäväksiAntitromboottinen vaikutus, verihiutaleiden aggregaation estäminen (liimaus).3. morfiinin 1-prosenttinen liuos, joka sisältää 1 ml iv: tä, hitaasti 20 ml: aa fyysistä ratkaisuKivun lievitys.4. hepariini 5000 I / O / 10 ml fyysistä. ratkaisuSepelvaltimon tromboosin ehkäisy.5. happiterapia (kostutetun 50-prosenttisen hapen hengittäminen naamion läpi nopeudella 2-4 l / min.)Sydänlihaksen hapettumisen parantaminen6. TLT kahden ensimmäisen tunnin aikana: tenekteplaasi (metalyysi) - annos painon mukaan (katso AMI: n trombolyyttinen hoito ST-koholla)MI: n kehityksen keskeytyminen, tromboidun valtimon verenvirtauksen varhainen palauttaminen, MI: n rajoittaminen. Tappavien AMI-komplikaatioiden varhainen ehkäisy.7. sairaalahoito erikoistuneessa kardiokirurgisessa sairaalassa, sydän- ja keuhkojen elvytysosastolla jatkuvalla hengitystuella kuljetuksen aikanaRatkaisu endovaskulaaristen interventioiden mahdollisuuteen: primaarinen palloangioplastia, verisuonen stentti, CABG.

rytmihäiriöt

Sydämen rytmihäiriöt

Ihmisen sydän toimii koko elämänsä. Se supistuu ja rentoutuu 50-150 kertaa minuutissa. Sistoolivaiheessa sydän supistuu tarjoamalla veren virtausta, hapen ja ravinteiden toimittamista koko kehoon. Diastole-vaiheessa se lepää. Siksi on erittäin tärkeää, että sydän lyö säännöllisin väliajoin. Jos systoolijakso lyhenee, sydämellä ei ole aikaa tarjota vartaloa täydellisesti veren ja hapen liikkeellä. Jos diastolien kesto lyhenee, sydämellä ei ole aikaa levätä.

Sydämen rytmihäiriö on sydänlihaksen tiheyden, rytmin ja supistumisjärjestyksen rikkominen.

Sydänlihakset (sydänlihakset) koostuvat lihaskuiduista. Näitä kuituja on kahta tyyppiä:

· Toimiva sydänliha tai supistuva, vähentävä

Johtava sydänlihake, joka luo impulssin vähentämään työskentelevää sydänlihaa ja varmistaa tämän impulssin johtavuuden.

Sydänlihaksen supistukset saadaan sähköisillä impulsseilla, jotka syntyvät oikeassa eteisessä sijaitsevassa sinusolmukkeessa (SA-solmu), josta impulssit leviävät sydämen johtamisjärjestelmän kautta, mikä asettaa eteis- ja kammiokokoonpanojen tarvittavan taajuuden, yhdenmukaisuuden ja synkronismin kehon tarpeiden mukaisesti.

Aluksi sinusolmusta (SA-solmusta) tuleva pulssi etenee oikean ja vasemman atriumin johtavien kuitujen läpi aiheuttaen niiden supistumisen, sitten se saavuttaa atrioventrikulaarisen solmun (AV-solmun), joka sijaitsee oikean atriumin alaosassa, josta Hänen kimppu alkaa. Jälkimmäinen menee välikappaleen väliseinään ja on jaettu kahteen haaraan - His-kimpun oikeaan ja vasempaan jalkaan, jotka puolestaan ​​on jaettu pieniin kuituihin - Purkinjen kuituihin. Purkinjen kuitujen välityksellä sähköinen impulssi saavuttaa lopulta suoraan oikean ja vasemman kammion lihaskuidut aiheuttaen niiden supistumisen. Tämän jälkeen sydän lepää seuraavaan impulssiin saakka, josta uusi sykli alkaa. Siten sydämen toiminnan rytmi asetetaan ja rytmiset supistukset siirtävät verta verenkierron suurten ja pienten ympyräjärjestelmien läpi.

Normaalin (sinus) rytmin taajuus on 50 supistumisesta (unen aikana, levossa) 150-160: een (fyysisen, psyko-emotionaalisen stressin aikana, korkea lämpötila). Endokriinisellä järjestelmällä, veressä olevien hormonien kautta, ja autonomisella hermostojärjestelmällä sympaattisten ja parasympaattisten osastojensa välityksellä, on sääntelevä vaikutus sinusolmun aktiivisuuteen. Sähköimpulssi sinusolmussa tapahtuu johtuen eroista elektrolyyttien pitoisuuksissa solun sisällä ja ulkopuolella sekä niiden liikkumisesta solukalvon läpi. Tärkeimmät osallistujat tässä prosessissa ovat kalium, kalsium, kloori ja vähemmässä määrin natrium..

Sydämen rytmihäiriöiden syitä ovat muutokset hermoston ja endokriinisissä säädöksissä tai toiminnallisissa häiriöissä, samoin kuin sydämen kehityksessä, sen anatomisessa rakenteessa, sydänsairauksissa esiintyvät poikkeavuudet, joihin liittyy orgaanisia häiriöitä. Usein nämä ovat näiden taustalla olevien syiden yhdistelmiä..

Syketason nousua yli 100 minuutissa minuutissa kutsutaan sinus-takykardiaksi. Samaan aikaan sydänlihaksen supistukset - täysimittaiset ja sydämen kompleksit elektrokardiogrammissa eivät muutu, vain lisääntynyt rytmi kirjataan. Tämä voi olla terveen ihmisen reaktio stressiin tai fyysiseen aktiivisuuteen, mutta se voi olla myös sydämen vajaatoiminnan, erilaisten myrkytysten, kilpirauhasen sairauksien jne. Oire..

Sydämen lyhentämistä alle 60 minuutissa minuutissa kutsutaan sinus bradykardiaksi. Samanaikaisesti EKG: n sydänkompleksit eivät myöskään muutu. Tämä tila voi esiintyä fyysisesti hyvin koulutetulla ihmisellä (urheilijalla). Bradykardiaan voi liittyä kilpirauhasen sairaus, aivokasvaimia, sienimyrkytys, hypotermia, tiettyjen lääkkeiden yliannostus jne..

Johtavuus- ja sydämen rytmihäiriöt ovat hyvin yleisiä sydän- ja verisuonisairauksien komplikaatioita. Yleensä sydämen rytmihäiriöitä esiintyy:

Extrasystole (poikkeuksellinen vähennys)

Eteisvärinä (täysin epäsäännöllinen rytmi)

Paroksysmaalinen takykardia (sykkeen voimakas nousu 150–250 lyöntiä minuutissa)

Johtavuuden rikkominen (CA-, AV-salpaus)

Rytmihäiriöitä ja tukkeumia voi esiintyä missä tahansa sydämen johtamisjärjestelmässä. Rytmihäiriöiden tai saartojen ulkonäkö riippuu niiden ulkonäöstä..

Potilaat tuntevat Extrasystoles- tai ciliarütmiat sydämentykytyksenä, sydän lyö tavallista useammin tai sydämessä on keskeytyksiä.

Jos potilas tuntee uppoamisen, sydämenpysähdyksen ja samalla hänellä on huimaus ja tajunnan menetys, todennäköisimmin potilaalla on sydämen rytmihäiriö tai bradykardia.

Tärkein menetelmä sydämen rytmihäiriöiden diagnosoimiseksi on elektrokardiogrammi. EKG auttaa määrittämään rytmihäiriön tyypin.

Lisäyspäivä: 2018-04-15; katselua: 392;

Trombolyysi esikapitalismin vaiheessa: tutkimus ”Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän potilaiden rekisteri Kaukoidän liittovaltion alueella (ROKS-EAST): hoito ennen sairaalahoitoa sairaalassa”

* Vaikutuskerroin vuodelle 2018 RSCI: n mukaan

Lehti sisältyy korkea-arvoisen todistuskomission vertaisarvioitujen tieteellisten julkaisujen luetteloon.

Lue uudesta numerosta

Akuutti sepelvaltimo oireyhtymä (ACS) - mikä tahansa kliinisten oireiden ryhmä, joka mahdollistaa akuutin sydäninfarktin (AMI) tai epästabiilin angina pectoriksen (NS) epäilyn. Tämä termi sisältää kaikki sydäninfarktit ST-segmentin korkeudella (IMPST) tai ilman ST-segmentin korkeutta (IMB / pST); sydäninfarkti, joka on diagnosoitu muutoksilla entsyymeissä, biomarkkereissa, myöhäinen ANN [1, 2]. Hän ilmestyi, koska tarve valita hoitotaktiikat näiden sairauksien lopulliseen diagnoosiin ja häntä käytetään ensimmäisessä kosketuksessa sairaiden kanssa, pääosin esikaupan vaiheessa. ACS: n diagnoosi perustuu sepelvaltimo- ja sydänsairauden (CHD) kliinisiin oireisiin: anginakohtausten esiintymiseen, lisääntymiseen ja / tai pahenemiseen. ACS: n morfologinen perusta on ateroskleroottisen plakin vaurioituminen muodostamalla sepelvaltimon veritulppa (kuva 1).

Tässä tapauksessa suuri sepelvaltimo voi tukkeutua (kuvio 2), ja sitten kehittyy laaja transmuraalinen sydänlihaksen nekroosi, joka heijastuu EKG: hen ST-segmentin korkeuden muodossa. Epätäydellisen tukkeutumisen yhteydessä valtimoita voi olla ST-segmentin masennuksen muodossa, negatiivisten T-aaltojen muodostuminen tai puuttua.

ACS ST-segmentin korotuksella tai ilman sitä on diagnoosi, jonka lääkäri on tehnyt ensimmäisessä kosketuksessa potilaan kanssa. Lisäksi toistuvan verikokeen tulosten perusteella sydänlihaksen nekroosimarkkereiden sisällöstä, EKG-dynamiikasta selvennetään, onko UTI vai IMB / pST kehittynyt vai onko potilaalla sydänlihassolujen nekroosia, ja puhumme NS.

UTI: n potilaiden nykyaikainen hoitostandardi sisältää hätäkohtaisen perkutaanisen sepelvaltimointervention (PCI) ja valtimon stentin ensimmäisen 120 minuutin aikana anginakohtauksen alkamisesta. Tämän avulla voit palauttaa sepelvaltimoveren virtauksen yli 90%: lla potilaista [1, 2].

Samanaikaisesti nykyisissä suosituksissa määrätään, että potilaille, joiden sairaalahoito erikoistuneessa keskuksessa viivästyy syistä, on mahdollista käyttää sydänlihaksen revaskularisaation farmakologista menetelmää - trombolyyttistä terapiaa (TLT) (kuva 3)..

Järjestelmällisen trombolyysin (trombolyyttisen lääkkeen laskimonsisäisen annon) seurauksena trombi hapetetaan ja tukkeutuneen sepelvaltimon avoimuus palautetaan. Sepelvaltimoveren virtauksen palauttaminen johtaa sydänsolujen elinkyvyn ja sähköisen stabiilisuuden säilymiseen, nekroosivyöhykkeen rajoittamiseen, sydänlihaksen toiminnan normalisointiin ja kuolleisuuden vähenemiseen STEMI-potilailla [3]. Trombolyysiä pidetään tehokkaana, jos 90 minuutin kuluttua voimakkuus vähenee merkittävästi tai kipu häviää, ST-segmentti vähenee yli 50%, reperfuusio rytmihäiriöt ilmestyvät [2]..

Trombolyysin tehokkuutta rajoittavat aikaparametrit, ja se vähenee jyrkästi ajan kuluessa kipuhyökkäyksen alkamisesta (sepelvaltimon trombin muodostumisen alusta). Trombolyysi on tehokkainta kahden ensimmäisen tunnin aikana oireiden alkamisesta, ja 12 tunnin kuluttua komplikaatioiden riski on suurempi kuin mahdolliset hyödyt (kuva 4) [2]. Trombolyysin myötä verenvuotokomplikaatioiden riski kasvaa. Verenvuotokomplikaatioiden kehittymisen riskitekijöitä ACS-potilailla ovat: vanhuus, naisten sukupuoli, verenvuotohistoria, munuaisten vajaatoiminta, meneillään olevat intrakoronaariset interventiot, äskettäin suoritettu farmakologinen uudelleenfuusio, samoin kuin terapia inotrooppeilla, diureetteilla ja glykoproteiini ΙΙ, B / ΙΙΙ α -reseptoreiden salpaajilla. [4]. Yksi vakavimmista verenvuotokomplikaatioista on aivojen sisäinen verenvuoto. TLT on vasta-aiheinen potilaille, joilla on verenvuotokomplikaatioiden riskitekijöitä ja suuri verenvuotoriski.

Trombolyysiin käytetään fibrinolyyttisiä aineita (plasminogeeniaktivaattoreita), joiden vaikutuksessa veressä kiertävä passiivinen plasminogeeniproteiini siirtyy aktiiviseen plasmiinifragmenttiin aiheuttaen fibriinin hajottamisen ja trommin tuhoutumisen [4]. Trombolyyttien kolme sukupolvea erotetaan toisistaan ​​(taulukko 1):

Ι - streptokinaasi - erittäin puhdistettu proteiinivalmiste plasminogeeniaktivaattorista, jota tuottaa β-hemolyyttinen ryhmä Streptococcus C. Streptokinaasi muodostaa kompleksin plasminogeenin kanssa, muuttaen plasminogeenin plasmiiniksi. Ei ole fibriinispesifisyyttä.

ΙΙ - alteplaasi (Actilize®) - geenitekniikan avulla luotu rekombinantti ihmisen kudoksen plasminogeeniaktivaattori. Laskimoon annettuna aktivoi selektiivisesti fibriiniin adsorboituneen plasminogeenin. Sillä on fibriinispesifinen vaikutus ilman, että fibrinogeenipitoisuus vähenee merkittävästi veriplasmassa. Verrattuna streptokinaasiin, alteplaasilla on nopeampi ja selkeämpi fibrinolyyttinen vaikutus, ja se on resistentti plasminogeeniaktivaattorin estäjälle. Fibriinispesifisyyden vuoksi verenvuotokomplikaatioita esiintyy harvemmin sen käytön taustalla. Yliherkkyysreaktiot ovat harvinaisia ​​[5, 6].

ΙΙΙ - tenekteplaasi (valmiste Metalize®). Alteplaasimolekyylin modifikaation tuloksena luotiin uusi fibrinolyyttinen aine, jolla on vielä selvempi fibriinispesifisyys ja korkea vastustuskyky plasminogeeniaktivaattorin end (IAP) endogeeniselle inhibiittorille. Lääkkeen puoliintumisaika nostettiin 20 minuuttiin, mikä mahdollistaa sen antamisen kerran boluksen avulla [5].

Siksi suorilla plasminogeeniaktivaattoreilla on korkea fibriinispesifisyys, mikä vähentää merkittävästi tehokkaan trombolyysin aikaa, ja korkea turvallisuustaso johtuen erittäin heikosta systeemisestä vaikutuksesta, mikä vähentää verenvuotokomplikaatioiden ja hypotension riskiä. Koska nämä lääkkeet eivät ole allergeeneja, niitä voidaan käyttää toisin kuin streptokinaasia.

Tenekteplaasin lisäetuna on, että sillä on suurin vastustuskyky IAP 1: lle, minkä seurauksena trombolyysi on mahdollista yhdellä bolusinjektiolla. Toisin kuin alteplaasi, tenekteplaasi tehostaa verihiutaleiden aggregaatiota hyvin pienessä määrin, mikä vähentää sepelvaltimoiden uudelleen sulkeutumisen riskiä tehokkaan trombolyysin jälkeen [8].

Monikeskustutkimuksessa, johon osallistui melkein 16 949 UTI-potilasta, TLT: n tehokkuutta ja turvallisuutta arvioitiin kahdessa potilasryhmässä. Yhdessä alteplaasia käytettiin annoksessa ≤100 mg, annettiin 90 minuutin ajan, ja toisessa tenekteplaasia 30–50 mg (potilaan painosta riippuen) käytettiin yhtenä boluksena 5–10 sekunnin ajan. Todettiin, että kummankaan ryhmän potilaiden kuolleisuusaste ei eronnut (6,15% alteplaasiryhmässä ja 6,18% tenekteplaasiryhmässä), kun taas ei-toivottujen sivuvaikutusten esiintyvyys oli huomattavasti pienempi käytettäessä tenekteplaasia [9].

TLT: n siirtäminen esikapitalisointivaiheeseen antoi paitsi 17% vähentyneen sairaalakuolleisuuden ACS-potilailla [10], mutta myös pidensi elinajanodotetta keskimäärin 2,5–3 vuotta [11]..

PLUS-tutkimuksessa tutkittiin tenekteplaasin kanssa edeltävän pääosan trombolyysin tehokkuutta ja turvallisuutta. Osoitettiin, että aika oireiden ensimmäisestä puhkeamisesta hoitoon väheni 47 minuutissa verrattuna sairaalassa hoidettuihin potilaisiin. 53%: lla potilaista havaittiin positiivinen kliininen kuva taudista, joka ilmaistu anginaalisen hyökkäyksen keston ja luonteen vähentymisessä sekä ST-segmentin positiivisessa dynamiikassa EKG: ssä, mikä johti vähenemään kuolleisuutta potilaiden ryhmässä, jotka saivat TLT: tä. Tämä indikaattori lisääntyi vähentyessä trombolyysiaikaa taudin kliinisen kuvan ilmestymisen jälkeen [12].

Kuolleisuus 12 kuukauden kuluessa potilailla, joilla sydäninfarkti on keskeytynyt trombolysin seurauksena esikapitalismin vaiheessa, on 5,3 kertaa alhaisempi kuin potilasryhmässä, jolla on todettu sydäninfarkti [13].

Ensiapu (SMP) on ensimmäinen sairaala, johon ACS-potilaat hakeutuvat. Joka vuosi Venäjällä NSR tekee noin 50 miljoonaa vierailua, päivittäin yli 25 tuhatta ACS-käyntiä [14]. SMP-ryhmän tulee profiilista riippumatta suorittaa kokonaan kaikki hoitotoimenpiteet ja UTI-potilailla suorittaa trombolyyttisten lääkkeiden kanssa reperfuusiohoitoa, jos on mahdotonta hospitalisoida nopeasti erikoistuneessa verisuonikeskuksessa. TLT on tällä hetkellä edullisin reperfuusiostrategia suurilla alueilla asuville potilaille, ja korkean teknologian hoitoa tarjoavien erikoistuneiden keskusten sijainti on kaukana [15]..

Prehospital trombolyysi, jossa lääketieteen ammattilainen käyttää tenekteplaasia, voi olla suositeltavampi sen helppokäyttöisyyden ja korkeamman turvallisuustason vuoksi.

Mahdollisen kohortti monikeskustutkimuksen kliinisen tutkimuksen tavoitteena oli määrittää esikapitalistisen TLT: n turvallisuus STEMI: ssä, samoin kuin kuolleisuuden riippuvuus ajanjaksoista, arvioida sen vaikutusta kuolleisuuteen ja suurten komplikaatioiden tiheyteen käytettäessä ihmisen kudoksen plasminogeeniaktivaattorin yhdistelmävalmisteita..

Materiaalit ja menetelmät. Tutkimus tehtiin Kaukoidän liittovaltion alueen suurissa kaupungeissa: Jakutsk, Blagoveshchensk,,, vuodesta 2009 vuoteen 2012. Tutkimme kahta UTI-potilaiden ryhmää, jotka olivat vertailukelpoisia sukupuolen, iän ja indikaattorien perusteella. ryhmään kuului 460 UTI-potilasta, jotka saivat TLT: tä prehospital vaiheessa; ryhmä - 553 UTI-potilasta, joille TLT: tä ei tehty vasta-aiheiden vuoksi. Alteplaasi (15 mg bolus, sitten infuusio 0,75 mg / kg, mutta enintään 50 mg 30 minuutin ajan, sitten infuusio 0,5 mg / kg, enintään 35 mg 60 minuutin ajan) ja tenekteplaasi (käytettiin trombolyysiä) bolus annos 5–10 s 30 mg, painon mukaan

Trombolyysi - sydän- ja verisuonisairauksien hoito

Tromboosi on yksi yleisimmistä ihmiskehossa esiintyvistä patologisista ilmiöistä, joiden torjunnan tulisi olla oikea-aikaista. Tämä prosessi johtaa moniin haitallisiin seurauksiin ihmisen kuolemaan asti. Lääkärit voivat määrätä trombolyysin sen poistamiseksi..

Yleistä tietoa trombolyysistä

Jokaisen ihmisen kehossa tapahtuu trombolyysin luonnollinen prosessi. Se suoritetaan käyttämällä veressä olevia erityisiä entsyymejä. Mutta nämä aineet eivät pysty täysin selviytymään suurista verihyytymistä. Ne ovat tehokkaita vain pienten verihyytymien läsnäollessa..

Seurauksena muodostuneet suuret hyytymät estävät verisuonen ontelon kokonaan tai osittain. Tämän vuoksi verenkiertohäiriö tapahtuu, mikä johtaa kehon solujen nälkään ja jopa niiden kuolemaan. Tämä ilmiö häiritsee sisäelinten toimintaa..

Siksi herää kysymys, kuinka liuottaa verihyytymä? Voit ratkaista tämän ongelman käyttämällä artefaktista trombolyysiä. Tekniikan ydin on, että lääkäri injektoi suoniin lääkkeitä, joiden tarkoituksena on liuottaa verihyytymiä.

Trombolyyttinen hoito suoritetaan kahdella tavalla:

  1. systeeminen Sen erikoisuus on se, että sillä ei ole väliä missä verihyytymä sijaitsee. Lääke leviää koko kehon veren mukana ja lopulta törmää veritulppiin liuottaen sen. Mutta tällä trombolyysimenetelmällä on yksi haittapuoli - tarve käyttää suurta annosta lääkettä, mikä vaikuttaa negatiivisesti verenkiertoon.
  2. Paikallinen. Tämä menetelmä on tunnettu siitä, että lääke annetaan suoraan alueelle, jolla verihyytymä sijaitsee. Lääke toimitetaan astiaan katetria käyttämällä. Tämä menetelmä on melko monimutkainen, toteutusta ohjataan röntgenlaitteella.

Mikä menetelmä annetaan etusija trombolyyttisen hoidon toteuttamisessa, hoitava lääkäri päättää jokaisesta potilaasta erikseen.

Missä trombolyyttinen terapia suoritetaan? Hoito voidaan suorittaa sekä kotona että sairaalahoidon jälkeen. Hätätilanteessa käytettävä trombolyyttinen hoito on tehokkainta, koska sillä on etuna ajan suhteen. Loppujen lopuksi, mitä nopeammin suoritat toimenpiteen, sitä enemmän on mahdollisuuksia pelastaa henkilö.

Tältä osin sairaalan trombolyysillä on merkittävä haitta. Se määrätään vasta kun potilas on tutkittu kokonaan. Siksi hoidon nopeus on pienempi, mutta on mahdollista tarkistaa trombolyyttien käytön vasta-aiheet, mikä välttää monia haitallisia komplikaatioita.

Trombolyysin käyttö aivohalvaukseen ja sydänkohtaukseen

Aivohalvaus on vaarallinen patologia, joka johtaa usein kuolemaan. Vaikka ihminen selviäisi, hänen on hyvin vaikea toipua. Itse asiassa sairauden kanssa aivosolujen verenkierto on tukossa, mikä johtaa akuuttiin aivo-verisuonitapaturmaan (aivohalvaus) ja kudoksen kuolemaan.

Aivohalvauksen trombolyysi auttaa estämään haitallisia vaikutuksia. Se liuottaa verihyytymän nopeasti ja estää aivosolujen nekroosia. Tässä tapauksessa sinulla on oltava aikaa antaa lääke 6 tunnin kuluessa patologian oireiden alkamisesta.

Sama asia tapahtuu sydänlihaksen infarktin kanssa. Tauti esiintyy myös valtimon luumen tukkeutumisen takia. Usein tähän liittyy tromboflebiitti..

Sydänlihaskudoksen kuoleman estämiseksi on suoritettava trombolyyttinen hoito..

Sen avulla voit poistaa akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän (ACS), vähentää lihasvaurioiden aluetta, ylläpitää vasemman kammion toimintaa, joka pumppaa verta, samoin kuin vähentää komplikaatioiden riskiä ja varmistaa vakaan sydämen toiminnan.

Kun tarvitaan trombolyyttistä hoitoa?

Trombolyysin indikaatiot ovat erilaisia ​​sydän- ja verisuonitauteja, joita yhdistää sellainen ilmiö kuin tromboosi. Samanlaisia ​​sairauksia ovat:

  1. tahti.
  2. Sydäninfarkti.
  3. TEL - keuhkojen tromboembolia.
  4. Tukkeuma verisuonen, ääreisvaltimoiden tai keinotekoisten proteesien hyytymällä,.

Hoitava lääkäri määrittelee trombolyyttisen hoidon tarpeen potilaan tutkinnan jälkeen.

Kenelle ei pidä määrätä terapiaa?

Lääkärit erottavat useita tekijöitä, joissa trombolyyttisen hoidon suorittaminen on mahdotonta. Jos määrät hoitoa kiinnittämättä huomiota vasta-aiheisiin, komplikaatioiden riski on suuri.

Trombolyysi on kielletty tällaisten patologioiden kanssa:

  1. Korkea verenpaine.
  2. Diabetes.
  3. Allergia hoitoprosessissa käytettäville lääkkeille.
  4. Vaskulaariset vauriot.
  5. Pahanlaatuiset kasvaimet.
  6. Huono veren hyytyvyys.
  7. Munuaisten tai maksan vajaatoiminta.
  8. Ruoansulatuskanavan sairaudet.
  9. Sairaudet, jotka voivat laukaista verenvuodon, kuten aneurysma.

Patologisten tilojen lisäksi ei ole sallittua suorittaa trombolyyttistä terapiaa lapsia synnyttäville naisille eikä antikoagulantteja käyttäville ihmisille, joille on äskettäin tehty leikkaus tai saanut kallovaurion viimeisen kahden viikon aikana. Trombolyysi on vasta-aiheinen myös potilaille, joiden ikä on yli 75 vuotta.

Mikä liuottaa verihyytymiä?

Lääketieteessä on valtava määrä trombolyyttisiä lääkkeitä. Niitä parannetaan jatkuvasti. Tällä hetkellä on seuraavan tyyppisiä lääkkeitä, jotka eroavat vaikutuksen luonteesta:

  1. Luonnolliset entsyymit. Niitä käytetään vain systeemiseen TLT: ään. Ne auttavat palauttamaan fibrinolyysiä, vaikuttavat ratkaisevasti verihyytymiin. Mutta lääkkeet vaikuttavat koko kehoon, joka on täynnä verenvuotoa, allergioiden kehittymistä. Siksi niitä käytetään rajoitetusti..
  2. Geenitekniset työkalut. Fibrinogeeni veressä palautuu. Vaikuttaa vain verihyytymään. Ne eroavat toisistaan ​​veressä tapahtuvan välittömän liukenemisen suhteen, joten niitä käytetään varoen.
  3. Edistyneet ryhmälääkkeet. Karakterisoituu sillä, että ne toimivat valikoivasti ja pitkään.
  4. Yhdistelmälääkkeet. Ne sisältävät useita lääkinnällisiä laitteita kerralla..

Kaikista ryhmistä voidaan erottaa useita trombolyyttisiä aineita, joita käytetään useimmiten trombolyysiin. Nämä sisältävät:

  • "Streptokinase." Sillä on alhaisimmat kustannukset kaikkien trombolyyttisten lääkkeiden joukossa. Sen käytön haittana on, että ihmisellä on usein sietämättömyys siihen, allergioita ja muita epämiellyttäviä komplikaatioita kehittyy.
  • Urokinaasi. Huolimatta siitä, että tämän lääkkeen hinta on korkeampi kuin edellinen, sen edut ovat pienet. Lääkitystä käytettäessä vaaditaan ”Hepariinin” lisäkäyttö.
  • "Tenekteplaasi." Myynnissä on toinen nimi - "Metalis". Se injektoidaan, vaaditaan "hepariini" ja "aspiriini". Lääke voi aiheuttaa verenvuotoa.
  • Anistreplaza. On myös kalliita. Tämän työkalun käyttöönotto voidaan suorittaa suihkulla. Hepariinia ei tarvitse antaa laskimoon käytettäessä.
  • Alteplaza. Kallis lääke, jolla on erittäin tehokas vaikutus. Sen käytön jälkeen potilaiden eloonjääminen on paljon korkeampaa kuin muilla keinoilla. Huumeella on kuitenkin vakavia sivuvaikutuksia..
  • "Actylase." Lääke vaikuttaa suoraan veritulppaan, ei aiheuta voimakasta veren ohenemista, mikä estää verenvuodon esiintymisen.

Trombolyyttien lisäksi tromboosin aikana käytetään myös muita lääkkeitä, esimerkiksi diureetteja (Fitolizin), antikoagulantteja (Heparin), verihiutaleiden vastaisia ​​aineita (Aspirin). Lisäksi oireiden poistamiseksi ja verenkierron parantamiseksi saa käyttää muita kansanlääkkeitä. Ääritapauksissa turvaudu leikkaukseen.

Lääkäri määrää kirurgisen tai lääkehoidon ottaen huomioon potilaan tilan, patologian kehitysasteen, samanaikaisten sairauksien esiintymisen ja muut tekijät.

Mahdolliset komplikaatiot

Trombolyysi voi paitsi pelastaa potilaan myös aiheuttaa haitallisia vaikutuksia. Nämä sisältävät:

  1. Verenvuotoa. Tapahtuu veren hyytymisen heikkenemisestä..
  2. Allerginen reaktio. Se ilmenee ihottumana, johon liittyy kutinaa ja turvotusta.
  3. Rytmihäiriö. Näkyy sepelvaltimoiden verenvirtauksen palautumisen jälkeen..
  4. Toistuva kipu. Tämän komplikaation vuoksi määrätään huumausaine kipulääke laskimoon.
  5. Laske verenpainetta. Lopettaa trombolyyttien käytön tämän sivuvaikutuksen poistamiseksi..

Hoidon tehokkuus

Trombolyyttisten tablettien ja injektioiden tehokkuus riippuu ensisijaisesti hoidon oikea-aikaisuudesta. Suurin vaikutus saavutetaan, jos lääke annettiin viimeistään 5 tunnin kuluttua patologian oireiden alkamisesta.

Valitettavasti trombolyysia ei ole aina mahdollista suorittaa tänä aikana. Ongelma on siinä, että kaikilla lääketieteellisillä laitoksilla ei ole mahdollisuutta käyttää kyseistä menetelmää.

Hoidon tehokkuus voidaan selvittää tutkimuksella. Suorita tämä tekemällä magneettikuvaus tai tietokonetomografia aivohalvauksen tai sepelvaltimoiden angiografian yhteydessä sydänlihaksen infarktin varalta. Trombolyysin jälkeinen diagnoosi osoittaa verisuonen ontelon laajenemisen ja veritulpan tuhoutumisen.

Siksi trombolyyttinen terapia on tehokas tapa poistaa verihyytymiä. Tämä tekniikka antaa meille vastauksen kysymykseen siitä, kuinka liuottaa verihyytymä jalkaan ja muihin kehon osiin. Se auttaa saavuttamaan nopeasti verihyytymän imeytymisen ja välttämään ihmisten elämälle ja terveydelle vaarallisia seurauksia..

Trombolyysi iskeemisessä aivohalvauksessa: mitä lääkkeitä käytetään, kliininen protokolla

Yksi sydän- ja verisuonijärjestelmän vaarallisimmista patologioista on iskeeminen aivohalvaus, joka vaatii tehokkaimman hoidon ensimmäisissä tunneissa alkamisen jälkeen..

Yksi menetelmistä tähän on trombolyysi, joka välttämättä sisältyy iskeemisen aivohalvauksen hoitojärjestelmään varhaisvaiheissa. Menetelmä perustuu lääkkeiden tuomiseen potilaan vereen, jotka aiheuttavat verihyytymän tuhoamista ja parantavat veren koostumusta.

Menettelyn tarkoitus

  • Iskeeminen aivohalvaus on aivojen verenkierron rikkomus aivovaurioiden kanssa johtuen siitä, että veri ei pääse hyvin tai ei pääse lainkaan johonkin sen osastoon.
  • Siihen liittyy aivokudoksen osan pehmeneminen (aivoinfarkti).
  • Syynä voi olla aivojen verivirtauksen vähentyminen, tromboosi tai embolia, jotka ilmenevät sydän- ja verisuonisairauksien ja veren sairauksien seurauksena.
  • Kuolleisuus siitä on noin 20% potilaiden kokonaismäärästä.
  • Joskus nimi "aivoinfarkti" voi esiintyä..

Tämä menetelmä on tehokkain ensimmäisinä aivohalvauksen jälkeen, myöhemmin sitä ei käytetä. Hänen nimitykseen liittyy luonnollisesti useita indikaatioita ja vasta-aiheita.

Kliinisen protokollan mukaan trombolyyttinen terapia on jaettu lääkehoitoon ja mekaaniseen.

viitteitä

Seuraavat merkinnät TLT: n käytölle ovat:

  1. oireiden puhkeamisesta on kulunut enintään 3–6 tuntia;
  2. CT: ssä ja MRI: ssä, kuva iskeemisestä aivohalvauksesta on selvästi nähtävissä;
  3. voimakas neurologinen alijäämä, ts. oireet, jotka osoittavat vaurioita aivoalueelle;
  4. yleisten vasta-aiheiden puute.

Vasta

Hoitoprotokolla osoittaa tällaiset vasta-aiheet:

  • aortan;
  • aivoverisuonitapaturma viimeisen kahden kuukauden aikana;
  • merkittävä leikkaus, joka tehtiin alle kolme viikkoa sitten;
  • multippeli sydäninfarkti, vaikea kardioskleroosi;
  • mahahaavan paheneminen;
  • maksakirroosi;
  • glomerulonefriitti;
  • hypertensio, jossa paine käytännössä ei laske alle 180/100;
  • raskaus;
  • veren hyytymistä vähentävien lääkkeiden ottaminen;
  • viimeaikainen verkkokalvon laserhoito;
  • streptokinaasiallergia kahden viime vuoden aikana.

Tärkeä! Verenvuotohalvaus tai subaraknoidinen verenvuoto viimeisen kuuden kuukauden aikana, kaikki viimeisen kuukauden aktiiviset verenvuodot ovat toimenpiteen ehdoton vasta-aihe. Koska huumeet hajottavat kaikki verihyytymät, ei vain viime aikoina ilmestynyt.

Mitä lääkkeitä käytetään?

Tällä hetkellä trombolyysiin käytetään kolme lääkkeiden sukupolvea.

Ensimmäinen sukupolvi on streptokinaasi ja urokinase. Näitä lääkkeitä käytetään harvoin, koska niiden käytön jälkeen on suuri komplikaatioriski. Streptokinaasia annetaan tunnin aikana. Urokinaasia levitettäessä hepariini on annettava laskimonsisäisesti. Molemmat lääkkeet annetaan tippaina.

Tärkeä! Streptokinaasi ei ole yhteensopiva ihmiskehon kanssa ja aiheuttaa usein akuutteja allergisia reaktioita. Urokinaasia käytettäessä tätä havaitaan harvoin.

Toiseen sukupolveen kuuluvat Aktilize (Alteplazu) ja Prourokinaasi. Ensimmäinen lääke on annettava ensimmäisen 4-5 tunnin aikana aivohalvauksen jälkeen. Annostus 0,9 mg / 1 kg potilaan painoa, mutta enintään 90 mg. Kymmenesosa annoksesta injektoidaan suihkuna, ja loppuosa tippuu.

Prourokinaasia käytetään taudin ensimmäisten 6 tunnin aikana, mutta joissain tapauksissa sen käyttö on sallittua jopa 12 tuntia. Esiteltiin 3–6 minuutissa. Lääkeaineen vapautumisessa on kaksi muotoa glykoitumattomia ja glykosyloituja. Glykoitunut toimii nopeammin.

Kolmas sukupolvi sisältää metalyysi (tenekteplaasi), retiplaasi ja anestriplaasi. Tämän sukupolven lääkkeet injektoidaan suihkuna, yleensä se vie noin 10 sekuntia.

Metalloinnin annos riippuu potilaan painosta. Enintään 60 kg - 30 mg, 80 - 90 kg - 45 mg. Hepariini ja asetyylisalisyylihappo (aspiriini) lisäävät lääkkeen vaikutusta. Hoito-ohjelman mukainen retilaasi annetaan kahdessa annoksessa.

Lääkkeen toinen injektio suoritetaan puolen tunnin kuluttua ensimmäisestä. Anistreplaasi on monimutkainen lääke, joka koostuu streptokinaasista plasminogeenin kanssa, mikä tarjoaa nopean vaikutuksen verihyytymään. Annettuaan 30 yksikköä lääkettä.

Viite! Nämä lääkkeet liuottavat verihyytymiä, mutta eivät estä niiden muodostumista. Todennäköisesti potilaalle määrätään lääkekurssi, joka vähentää veren hyytymistä trombolyysin jälkeen.

Kuinka tehokas tämä menettely on?

Kansainvälisten tutkimusten mukaan iskeemisen aivohalvauksen trombolyyttisen hoidon tehokkuus riippuu taudin puhkeamisen jälkeen kuluneesta ajasta.

Yleisesti voidaan sanoa, että kun tällaista hoitoa suoritetaan korkeintaan 4,5 tuntia, potilaiden tilan parantuminen on 30% parempi kuin ilman sitä. Paras tulos saavutetaan, jos hoito alkaa viimeistään kolme tuntia myöhemmin..

  1. Samanaikaisesti kuolleisuus ja vammaisuuteen johtavien palautumattomien aivovaurioiden todennäköisyys vähenevät merkittävästi..
  2. Ennen kuin hyväksyt tällaisen hoidon, on ehdottoman välttämätöntä vaatia CT / MRI mahdollisimman pian, koska verenvuoto tulisi sulkea pois ja jokainen minuutti taudin kulusta lasketaan.

On myös tarpeen kertoa lääkärille kaikista potilaan sairauksista kahden vuoden ajan, vaikka se vaikuttaisi merkityksettömältä. Jos mahdollista, vaatii terapiaa uusimmalla lääkkeillä, jotta trombi saadaan mahdollisimman nopeasti päätökseen.

Liuotushoidon. Iskeemisen aivohalvauksen trombolyyttisen hoidon ominaisuudet

CT (MR) angiografia- ja / tai CT (MRI) - perfuusiokokeiden käyttö on suositeltavaa, jos ne ovat teknisesti toteutettavissa viivästymättä IV-siirron alkamista (ts. Aloittamalla trombolyyttisen infuusion CT-huoneessa), ja ne voivat olla kysyttyjä. lopputulos tai yli 4,5 tuntia, jos iskeemisen aivohalvauksen endovaskulaarinen hoito on käytettävissä tämän keskuksen olosuhteissa (valtimoiden sisäinen trombolyysi, tromboembolektomia).

Laboratoriodiagnostiikan tehtävät potilailla, joilla on oletettu diagnoosi aivohalvauksesta: määrittää kliinisen verikokeen parametrit, mukaan lukien pakollinen ennen TLT: tä (verihiutaleiden lukumäärä, glukoosi; APTT hepariinin kanssa 2 edeltävänä päivänä ja INR varfariinin kanssa ennen tämän taudin kehittymistä). Trombolyysi suoritetaan vain BITR: n olosuhteissa (verenpaineen, sykemittarin, NPV, t, spo2)

Multimodaalisen neurokuvan käyttöä voidaan joissain tapauksissa käyttää päätöksentekoon potilaista, joiden tarkkaa ajankohtaa aivohalvauksen alkamiseen ei tunneta, mutta jota ei suositella rutiininomaiseksi kliiniseksi käytännöksi..

Trombolyyttinen terapia CVD: n hoidossa

Sepelvaltimon sydänsairaus muodostaa 53% kuolleisuudesta, josta 13% kuolee sydäninfarktiin, joka on vaarallisin patologinen tila, joka vaatii kiireellistä lääketieteellistä hoitoa. Vuonna 2015 Venäjällä kuoli sydänkohtaukseen noin 63 tuhatta ihmistä.

Sydänsairauksien syy valtaosassa tapauksissa on sepelvaltimoiden tromboosi, jonka vuoksi sydänsolut kuolevat.

Sydänkohtauksen onnistuneeksi hoitamiseksi on välttämätöntä heti palauttaa sepelvaltimoiden verenvirtaus, koska sydänsolujen nekroosi kehittyy 4-6 tunnin sisällä.

Tätä varten kokeneen käyttäjän on suoritettava primaarinen perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI), ja parhaat tulokset saavutetaan, jos se voidaan tehdä viimeistään 2 tunnin kuluttua ensimmäisestä lääketieteellisestä yhteydestä..

Maissa, joilla on suuri alue ja huonosti kehittynyt liikenneinfrastruktuuri, kuten Venäjä, PCI: n toteuttaminen on vaikeaa, koska suurin osa potilaista ei mene heti sairaaloihin, jotka voivat tarjota heille tarvittavan hoidon.

Jos perkutaanisen sepelvaltimointervention suorittaminen niin pian kuin mahdollista, on mahdotonta, ainoa vaihtoehtoinen menetelmä veren virtauksen palauttamiseksi on trombolyyttinen terapia - hoitomenetelmä, joka koostuu lääkkeen käyttöönottamisesta, joka liuottaa verihyytymän verisuoneen.

Trombolyyttinen terapia mahdollistaa akuutin sydäninfarktin saaneiden potilaiden kuolleisuuden puolittamisen. Venäjän federaation terveysministeriön mukaan vuonna 2015.

noin 30 tuhatta trombolyysiä tehtiin sydäninfarktilla: näiden lukujen takana on todellisten ihmisten elämä, jotka saivat pelastuksen mahdollisuuden innovatiivisten lääkkeiden ansiosta.

Trombolyyttisen hoidon tunnustettu ”kultastandardi” on innovatiiviset Beringer Ingelheim -tuotteet, joiden tehokkuus ja turvallisuus on osoitettu kansainvälisissä kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistuu satoja tuhansia potilaita.

Viime aikoina aivojen verisuonitaudit, erityisesti akuutti iskeeminen aivohalvaus, ovat yleistymässä. Kansallisen rekisterin mukaan vuonna 2015 noin 420 tuhatta venäjää kärsi iskeemisestä aivohalvauksesta.

Nykyaikaista trombolyyttistä terapiaa suositellaan käytettäväksi tässä sairaudessa, ja sen teho aivohalvauksissa on kliinisesti vahvistettu. Trombolyysin avulla on mahdollista palauttaa vaurioituneiden alueiden verentoimitus, vähentää aivovaurion kokoa tai estää sen kehittymistä.

Kliinisten tutkimusten tulosten mukaan trombolyyttisen hoidon merkittävä etu on merkittävä vähentäminen potilaiden prosentuaalisessa osassa, joilla on merkkejä aivohalvauksen jälkeisistä toimintakyvyttömyyksistä, mikä tekee trombolyyttisestä hoidosta entistä suositumman. Venäjällä vuonna 2015 8280 aivohalvauspotilasta sai samanlaista hoitoa, mutta kymmenet tuhannet potilaat tarvitsevat sitä..

Venäjän lääketieteellä on kiireellisesti kehitettävä trombolyyttinen terapia, joka auttaa vähentämään merkittävästi sukupuolitaudista johtuvaa kuolleisuutta ja vammaisuutta edistäen sydän- ja verisuonisairauksien lääketieteellistä liittovaltion liittovaltion ohjelmaa ja Venäjän federaation ambulanssijärjestelmän kehitysohjelmaa nopeasti..

Trombolyysi akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoidossa ST-segmentin koholla

Kun analysoitiin erilaisia ​​kliinisiä tutkimuksia, joihin osallistui yli 6000 potilasta, joille tehtiin trombolyysi esikapitalismin vaiheessa tai sairaalassa, varhaisen kuolleisuuden huomattava lasku (17%) havaittiin trombolyysin aikana esikapitaliteetin vaiheessa.

22 kliinisen tutkimuksen metaanalyysi paljasti merkittävämmän kuolleisuuden vähentymisen potilailla, joille tehtiin trombolyysi 2 tunnin kuluessa kliinisten ilmenemismuotojen alkamisesta, verrattuna myöhempiin päivämääriin.

Nämä tiedot vahvistavat trombolyyttisen hoidon tarpeen esikapitaliteetin vaiheessa, jos on viitteitä reperfuusiostrategiasta.

Uusimmat useiden kliinisten tutkimusten tosiasioiden jälkeiset analyysit ja rekisteritiedot ovat vahvistaneet sairaalan edeltävän trombolyysin tehokkuuden.

Suurimmassa osassa näitä tutkimuksia saatiin samanlaisia ​​tietoja kuin PT: llä, ja varhainen angiografia ja CT tehtiin potilaille, jotka tarvitsivat tätä interventiota. Potilaiden keskuudessa ei kuitenkaan tehty tutkimuksia, joissa verrataan tromolyysin kliinisiä seurauksia varhaisvaiheen vaiheessa ja PT: tä varhaisessa vaiheessa.

Edellyttäen, että trombolyyttinen terapia on kaikkein edullisin strategia sydänlihaksen reperfuusioon, tromolyysia esikapitalismin vaiheessa olisi pidettävä ensisijaisena hoitomenetelmänä, jos kaikki sen ehdot täytetään: tähän tekniikkaan koulutettu lääketieteellinen henkilökunta ja ambulanssien henkilökunta sekä kyky salata paikan päällä tai siirtää EKG sairaalaan salauksen purkamista varten. Tässä tapauksessa tavoitteena on aloittaa trombolyysiterapia 30 minuutin kuluessa ensimmäisestä kosketuksesta potilaan kanssa.

Trombolyysihoito johtaa hiukan lisääntyneisiin aivohalvaustapauksiin verrattuna kaikkiin komplikaatioihin, joita esiintyy hoidon ensimmäisinä päivinä.

Varhaisen aivohalvauksen kehittymisen syy on aivojen verenvuoto, mutta myöhempien aivohalvauksien syy on tromboosi tai embolia..

Vanhuus, matala ruumiinpaino, naispuoli, aivo-verisuonitautien historia, systolinen tai diastolinen hypertensio maahantuonnissa ovat tärkeimmät intrakraniaalisen verenvuodon riskit.

Viimeaikaisissa tutkimuksissa kallonsisäinen verenvuoto esiintyi välillä 0,9 - 1,0% tutkittujen potilaiden ryhmässä. Massiivisia ei-aivovuotoisia verenvuotoja (verenvuoto, joka vaatii veren komponenttien tai itse veren, joka on hengenvaarallinen tila, verensiirtoa) esiintyy 4–13%: lla potilaista, joille on tehty trombolyyttinen hoito.

Trombolyyttisen hoidon ehdoton ja suhteellinen vasta-aihe on esitetty taulukossa. 1. Diabetes mellitus (erityisesti diabeettinen retinopatia) ja onnistunut elvytys eivät ole vasta-aiheita trombolyyttiselle terapialle. Trombolyyttistä terapiaa ei tule suorittaa elvyttämisolosuhteissa.

Absoluuttiset ja suhteelliset vasta-aiheet fibrinolyyttiselle terapialle

Ehdottomat vasta-aiheet

  • Verenvuotohalvaus tai tuntemattoman alkuperän aivohalvaus milloin tahansa
  • Iskeeminen aivohalvaus viimeisen 6 kuukauden aikana
  • CNS-vaurio tai neoplasma
  • Viimeaikainen laaja trauma / leikkaus / päävamma (viimeisen 3 viikon aikana)
  • Ruoansulatuskanavan verenvuoto viimeisen kuukauden aikana
  • Tunnettu verenvuoto
  • Aortan
  • Lävistykset muilla kuin puristuksilla (esim. Maksan biopsia, lannerangan puhkaisu)
Suhteelliset vasta-aiheet

  • Ohimenevä iskeeminen isku viimeisen 6 kuukauden aikana
  • Antikoagulanttien nieleminen
  • Raskaus tai viikon sisällä syntymän jälkeen
  • Tulenkestävä valtimoverenpaine (systolinen verenpaine yli 180 mm Hg ja / tai diastolinen verenpaine yli 110 mm Hg)
  • Progressiivinen maksasairaus
  • Tarttuva endokardiitti
  • Mahahaavan paheneminen
  • Elvyttämistoimenpiteiden tehottomuus

Onnistuneen trombolyysin olosuhteissa (ST-segmentin siirtymisen vähentyminen yli 50% 60–90 minuutissa, tyypillisten reperfuusioarytmioiden esiintyminen, rintakipujen katoaminen) angiografia on osoitettu.

Tämä vahvistetaan CARESS-tutkimuksissa (yhdistelmä Abciximab Reteplase Stent Study, Snet -tutkimus yhdistelmällä abstsimabia ja reteplaasia) ja TRANSFER-MI-tutkimuksissa, joissa potilaat, jotka pyrkivät angiografiaan epäonnistuneen trombolyysin jälkeen, osoittivat huonompia pitkäaikaisia ​​tuloksia kuin angiografia kaikki potilaat, joita seuraa (tarvittaessa).

Varhaisen CT: n välttämiseksi toisaalta trombolyysin jälkeisen protromboottisen ajanjakson aikana ja toissijaisuuden minimoimiseksi onnistuneen trombolyysin jälkeen tarvittavan ajanjakson tulisi olla 3 - 24 tuntia.

Trombolyysi - mikä se on, tyypit, käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Salaperäinen sanatrombolyysi kuulostaa, kun keuhkoembolian (keuhkoembolian (keuhkoembolian)), sydänkohtauksen, aivohalvauksen tai muun tyyppisen tromboosin hoito valitaan. Mutta millainen menettely on piilotettu tämän nimen taakse? Ymmärtääksemme tällaisen toimenpiteen tärkeyden ja tarpeellisuuden pohdimme: mikä on trombolyyttinen terapia ja kuka sitä tarvitsee.

Mikä on tämä menettely

Ymmärtääksemme, mikä se on - trombolyysihoito, kiinnitämme huomiota sanan komponentteihin. Nimi tarkoittaa veritulpan hajoamista.

Terveellä ihmisellä erityiset verientsyymit osallistuvat verihyytymän tuhoutumiseen, mutta monissa sairauksissa suojavoimat epäonnistuvat ja vaaditaan keinotekoinen tai artefaktinen trombolyysi.

Tromboosin hajottamisen tai liukenemisen tarve ilmenee seuraavissa tapauksissa:

  • irrotettu verihyytymä estää kokonaan verisuonen ontelon ja häiritsee kudosten verenkiertoa;
  • verihyytymät vaikeuttavat verisuonten verenvirtausta.

Trombolyyttisen terapian tarkoituksena on poistaa verihyytymät lääkkeiden avulla. Verihiutaleiden aggregaatiota estävät aineet annetaan laskimonsisäisesti tai tromboituneeseen suoneen.

Trombolyysilajikkeet

Trombolyysiin tarvittavien valmisteiden antopaikasta riippuen lääkärit erottavat systeemiset ja paikalliset menetelmät. Jokaisella menetelmällä on etuja ja haittoja..

järjestelmä

Trombolyyttiset lääkkeet injektoidaan kyynärpään laskimoon.

Menetelmän edut ovat seuraavat:

  • veren yleinen oheneminen;
  • kyky liuottaa verihyytymä saavuttamattomalle alueelle;
  • helppo manipulointi (voidaan suorittaa sekä sairaalassa että ensiapuna akuutin tromboosin yhteydessä).

Haittoihin sisältyy tarve ottaa käyttöön lääkkeitä trombolyysiksi suurimmissa terapeuttisissa annoksissa. Tällainen lääkevaikutus vaikuttaa haitallisesti veren yleiseen tilaan.

Paikallinen (valikoiva)

Tromboosia poistavat lääkkeet injektoidaan suonen, jossa verihyytymä sijaitsee.

Johdannon edut:

  • terapeuttinen vaikutus saavutetaan lyhyessä ajassa;
  • suuria lääkeannoksia ei tarvita;
  • lääkkeillä on vähemmän vaikutusta veren koaguloitumiseen;
  • tehokas 6 tuntia kudosten verenvirtauksen lopettamisen jälkeen.

Selektiivisellä trombolyysillä on yksi haitta - interventioon tarvitaan erityisesti koulutettu asiantuntija. Toimenpiteen suorittaa lääkäri, ottamalla katetrin käyttöön ultraäänilaitteen valvonnassa.

Trombolyyttinen hoito jaetaan myös tyyppeihin annettujen lääkkeiden ominaisuuksien mukaan:

  • yleistynyt (käytetään lääkkeitä, joilla on laaja vaikutusteho);
  • valikoiva (käytä huumeita, joilla on kapeasti kohdennettu vaikutus).

Mitä menetelmää käytetään - valitaan yksittäin. Valintaan vaikuttaa tromboosista kulunut aika, verisuonitautien luonne ja monet muut tekijät.

Käyttöaiheet trombolyysille

Mahdolliset vakavat verenvirtaushäiriöt, jotka johtuvat veritulpan muodostumisesta verisuonen sisään.

Trombolyysi on osoitettu seuraavissa tapauksissa:

  • Sydäninfarkti (AMI). Sydäninfarktin trombolyyttinen terapia toteutetaan veritulppien muodostumisen estämiseksi ja verenvirtauksen lisäämiseksi. Käyttöaiheet trombolyysiin sydäninfarktin kanssa - ensimmäiset tunnit hyökkäyksen jälkeen. Jos AMI ilmenee vähintään 6 tuntia sitten, trombolyyttejä ei anneta, ja lääkkeitä, joilla on muiden ryhmien verta ohentava vaikutus, määrätään.
  • Aivohalvaus. Trombolyysiä iskeemisen aivohalvauksen kanssa käytetään suhteellisen usein. Mutta verisuonen murtumisen aiheuttamasta aivohalvauksesta (verenvuotoinen) toimenpidettä ei käytetä lisääntyneen verenvuodon riskin vuoksi.
  • Tela. Keuhkotromboosi on hengenvaarallinen tila. Keuhkoembolian kanssa verenkierto pienessä ympyrässä pysähtyy ja henkilö kuolee hapen puutteesta. Indikaatiot trombolyysiin keuhkoemboliassa - keuhko trombin tukkeutuminen.
  • Akuutti sepelvaltimo oireyhtymä (ACS). Useimmat erehdyksessä pitävät tätä termiä synonyyminä sydänlihaksen infarktille. Mutta ACS: ssä, ei vain sydänliha kärsii: rytmi ja hemodynamiikka ovat häiriintyneet. Sepelvaltimoiden oireyhtymän syy voi olla akuutti sydänlihaksen iskemia, epävakaan anginakohtaus ja jotkut muut sydänsairaudet. ACS-potilaiden trombolyysin indikaatiot liittyvät trombin esiintymiseen sepelvaltimoissa. Sydänkohtausta pidetään yhtenä ACS: n muodoista.
  • Tromboflebiitin akuutit muodot. Potilailla, joilla on akuutti laskimotromboosi, trombolyysi voi vähentää tilan vakavuutta ja parantaa raajojen verenvirtausta..

Trombolyyttisessä terapiassa indikaatiot liittyvät verisuonien tai verisuonten tukkemiseen veritulppien muodostumisesta johtuen. Näiden tilojen lisäksi on mahdollista käyttää trombolyyttisiä lääkkeitä myös muissa sairauksissa, joihin liittyy verisuonitukosten esiintyminen.

Vasta-aiheet trombolyysille

Lääkäri ottaa huomioon määrääessään trombolyysin indikaatioita ja vasta-aiheita. Trombolyyttinen terapia on kielletty seuraavissa tapauksissa:

  • verenpainetauti;
  • äskettäinen leikkaus (sisäisen verenvuodon riski leikkauskohdassa);
  • verisairaudet;
  • ikä yli 70 vuotta (verisuonet muuttuvat hauraiksi ja verenvuotoja voi kehittyä);
  • hyvänlaatuisten tai pahanlaatuisten kasvainten esiintyminen;
  • taipumus verenvuotoon (matala veren hyytyminen);
  • diabetes;
  • äskettäin siirretty päävamma (enintään 2 viikkoa vastaanottamisesta);
  • raskaus;
  • imetys;
  • ruuansulatuskanavan mahahaava;
  • minkä tahansa lokalisaation aneurysma;
  • maksan tai munuaisten toiminnan vajaatoiminta;
  • henkilökohtainen intoleranssi lääkkeille.

Vaikka edellä mainittuja vasta-aiheita ei tunnisteta, menettelyssä on seuraavat kiellot akuuteissa tiloissa:

  • AMI: n kanssa. Ehdolliset vasta-aiheet sydäninfarktin aiheuttaville trombolyysille - potilaalla on ateroskleroosi tai yli 6 tuntia on kulunut hyökkäyksen jälkeen. Trombolyysi ja sydänkohtaus ovat näissä tapauksissa huonosti tehokkaita.
  • ACS: llä. Akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä esiintyy useista syistä, ja ACS-potilaiden vasta-aihe trombolyyttiselle terapialle on tromboosin puuttuminen.
  • Aivohalvauksella. Trombolyysihoito ei ole aina tarpeen aivohalvauksen saaneille potilaille. Jos iskeemisen aivohalvauksen aikana ei ole toivottavaa tehdä toimenpidettä, jos hyökkäyksen jälkeen on kulunut paljon aikaa, niin verenvuototaudin aiheuttama trombolyysi on vaarallinen lisääntyneellä kallonsisäisellä verenvuodolla.
  • Keuhkoembolian kanssa. Vasta-aiheita ei ole. Tämän patologian yhteydessä todetaan huomattava keuhkoveren virtauksen rikkominen tai loppuminen kokonaan, ja ilman lääketieteellistä apua keuhkojen tromboembolia loppuu kuolemaan. Trombolyysi auttaa pelastamaan hengen.

Mutta kaikki vasta-aiheet ovat suhteellisia. Usein vaikeissa tapauksissa lääkärit käyttävät trombolyysia keuhkoembolian tai laajojen sydänkohtausten kanssa määrittelemättä kieltojen luetteloa. Tämä johtuu siitä, että potilaan elintärkeät indikaattorit ovat heikentyneet jyrkästi, ja trombolyyttisten lääkkeiden käyttöönotto auttaa välttämään kuoleman.

Terapeuttiset tekniikat

Kuten aikaisemmin mainittiin, lääkkeiden antamiseen on olemassa systeemisiä ja valikoivia menetelmiä. Katsotaanpa mikä menetelmä on parempi ottaen huomioon syntyneen patologian luonne ja miten se suoritetaan.

järjestelmä

Niitä pidetään yleismaailmallisina. Systeeminen trombolyysi tehdään injektoimalla tiputtavia hajottavia aineita laskimoon. Se näkyy seuraavissa tapauksissa:

Mukavuus on siinä, että apua voidaan antaa sekä sairaalassa että esikaupunkivaiheessa. Kliiniset hoitosuositukset - EKG ja veren hyytyminen.

Valikoiva

Toinen nimi on katetrin trombolyysi. Tässä tapauksessa katetri asettaa lääkärin laskimoon tai valtimoon, johon tromboosi vaikuttaa.

Toimenpiteen suorittaminen riippuu veritulpan sijainnista:

  • Paikallinen trombolyysi sydänkohtauksessa tehdään sydämen elvyttämisessä laskimonsisäisen katetrin avulla. Menetelmä toimii vaihtoehtona sepelvaltimoiden ohitusleikkauksille..
  • Selektiivinen trombolyysi aivohalvauksessa on harvinaista, koska aivovaltimoihin on vaikea päästä. Iskeemisen aivohalvauksen trombolyyttinen terapia katetroinnin avulla on mahdollista vain aivohalvauksen hoitoon erikoistuneilla klinikoilla.
  • Verisuonitromboosi. Tämän patologian yhteydessä verihyytymän hajoamista pidetään yhtenä yksinkertaisimmasta. Lääkäri injektoi valitun lääkkeen raajan laskimoon.

Mistä menetelmistä päätetään yksilöllisesti.

Tromboidun verisuonen katetrointi antaa sinun ratkaista ongelman tehokkaammin, ja trombolyyttien laskimonsisäinen infuusio antaa mahdollisuuden tarjota apua nopeammin ja estää komplikaatioita.

Valmisteet trombolyysiksi

Sydäninfarktin, aivohalvauksen tai keuhkoembolian trombolyyttinen terapia suoritetaan erilaisilla lääkkeillä. Trombolyyttiset lääkkeet valitaan ottaen huomioon patologian luonne, mutta joskus on mahdollista käyttää lääkkeissä olevia lääkkeitä (ambulanssilääke on rajoitettu). Harkitse suosittuja lääkkeitä trombolyysiin:

  • Streptokinaasi. Klassinen lääke veren hyytymien liuottamiseksi, jota käytetään sydäninfarktissa tai keuhkoemboliassa, harvemmin - iskeemisen aivohalvauksen trombolyyttisenä terapiana. Tromboosin yhteydessä lääkkeellä on voimakas hajottava vaikutus, mutta se laimentaa suuresti verta ja lisää verisuonen seinämän läpäisevyyttä. Streptokinaasia pidetään trombolyyttinä, jolla on suuri määrä sivuvaikutuksia. Yleisimmin käytetty sydäninfarktissa ja keuhkoemboliassa.
  • Actilise. Vaikutusmekanismi: trombolyyttiset ja fibrinolyyttiset aineet. Lääkkeen komponentit, jotka ovat reagoineet fibrinogeenin kanssa, provosoivat veritulpan hajoamista. Huolimatta siitä, että Actilize on toisen sukupolven trombolyyttinen lääke, lääkkeellä on vähän sivuvaikutuksia ja sitä käytetään usein sairaaloissa. Aktilize ja muita uuden sukupolven lääkkeitä pidetään suosituimpana keinona..
  • Urokinaasi. Luokituksessa 4 sukupolvea pidetään sopivana lääkkeenä verihyytymien hajottamiseen. Käytettynä sillä on vähän sivuvaikutuksia, mutta se on kallis.
  • Fortelizin. Kuten Actilize, se kuuluu toiseen sukupolveen (tämä lääkkeiden luettelo on suosituin tromboosin hoidossa). Fortelitsiiniä pidetään yhtenä parhaista trombolyysilääkkeistä, jolla on pieni määrä haittavaikutuksia..

Viidennen sukupolven trombolyyttien ryhmän lääkkeiden nimiä ei tule luetella. Näillä nykyaikaisilla lääkkeillä on vähintään minimaalinen vasta-aihe, ne ovat hyvin siedettyjä, mutta ovat kalliita ja niitä käytetään vain suurissa klinikoissa.

Trombolyysissä ei ole oraalisia aineita - lääkkeitä käytetään vain injektioliuoksissa. Mutta jotkut potilaat sekoittavat virheellisesti trombolyyttisiä lääkkeitä ja antikoagulantteja (varfariini), joita on saatavana tabletteina ja jotka on tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön.

Ambulanssi ja trombolyysi hätätilanteissa

Ambulanssipotilaiden hätäjärjestelmässä esitetään seuraavat kliiniset suositukset:

  • Tela. Kun tämä tila ilmenee, hoito trombolyyttisillä aineilla on tarkoitettu, mahdollisista vasta-aiheista riippumatta.
  • Aivohalvaus. Jos aivohalvausvaurioiden luonteeseen ei ole luottamusta, trombolyyttien käyttöönotto ei ole toivottavaa. Suositukset lääkäreille ja ambulanssin sairaanhoitajille osoittavat, että on parempi suorittaa ylläpitohoitoa, jotta voidaan eliminoida kallonsisäisen verenvuodon riski verenvuoton aivohalvauksessa.
  • OLENKO MINÄ Trombolyysi sydäninfarktilla esikapitalismin vaiheessa auttaa ensimmäisissä tunneissa. Jos hyökkäyksestä on kulunut yli 6 tuntia, suositellaan vain narkoottisten kipulääkkeiden käyttöönottoa ja potilaan toimittamista sairaalaan..

Kaikki tapaamiset tekee lääkäri ja joissakin tapauksissa lääkärin avustaja. Ennen trombolyysin soveltamista esikapitalisointivaiheessa pohditaan potilaan mahdollisia etuja ja haittoja.

Mitkä ovat komplikaatiot?

Trombolyyttisiä aineita pidetään "vaikeina" keinoina ihmiskeholle. Harkitse trombolyyttisen hoidon yleisiä komplikaatioita:

  • kuumetta aina 38 °: seen saakka ja yli;
  • akuutti sydämen vajaatoiminta;
  • aivojen verenvuotot (iskeemisen aivohalvauksen kanssa);
  • sydämen rytmihäiriöt;
  • lääkkeiden hypotensio;
  • sisäinen ja ulkoinen verenvuoto.

Ei-toivottujen reaktioiden välttämiseksi trombolyysi suoritetaan elektrokardiografian ja veren hyytymisen valvonnassa..

Kuinka arvioida tehokkuutta

MRI-menetelmällä tai dopplerografialla arvioidaan, kuinka paljon menetelmä auttaa. Harkitse trombolyysin tehokkuuden pääkriteerejä:

  • Nolla Huumeet eivät vaikuta verihyytymään.
  • Ensimmäinen. Trombin rakenteesta hajoaa pieni osa.
  • Toinen. Verenvirtaus näyttää, mutta verenkierto on osittain lievitetty.
  • Kolmas. Suurin terapeuttinen vaikutus - verenkierto toimii täysin.

Trombolyysin välttämättömyys päätetään yksilöllisesti. Mutta jos toimenpide on välttämätön, sinun ei pidä kieltäytyä - trommin resorptio (hajoaminen) parantaa verenkiertoa ja estää sairauden komplikaatioita.

On Tärkeää Olla Tietoinen Dystonia